---
title: "Обсессивно-компульсивное расстройство у детей и подростков — обзор лечения"
tags:
  - окртравма
  - психиатрия
  - UpToDate
category: "Обсессивно-компульсивные и стрессовые расстройства"
hub: "[[🔁 ОКР, ПТСР и стрессовые расстройства]]"
---

# Обсессивно-компульсивное расстройство у детей и подростков — обзор лечения


> **Раздел:** [[🔁 ОКР, ПТСР и стрессовые расстройства]]  

> **Статус:** Доказательная медицина (UpToDate)


---


Автор:Дэвид Розенберг, доктор медицины Редактор раздела:Дэвид Алан Брент, доктор медицины Заместитель редактора:Майкл Фридман, доктор медицины
Все темы обновляются по мере появления новых доказательств и завершения процесса рецензирования.Обзор литературы действует до: ВВЕДЕНИЕ —

Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) характеризуется повторяющимися навязчивыми мыслями, образами или порывами, вызывающими тревогу или стресс (обсессии), а также повторяющимися ментальными или поведенческими действиями (компульсиями), к которым человек чувствует себя мотивированным. Компульсии выполняются в ответ на навязчивость (то есть чтобы уменьшить стресс или предотвратить наступление страшных последствий). Почти у всех людей с ОКР есть как навязчивые, так и компульсии. Люди с ОКР обычно понимают, что навязчивые мысли и компульсии чрезмерны и необоснованны, хотя чётко выраженное понимание может отсутствовать, особенно у младших детей с ОКР.

ОКР обычно начинается в детстве или подростковом возрасте. Если лечение не подвергается успешному лечению, он часто сохраняется на протяжении всей жизни и приводит к значительным нарушениям функционирования. Немногие пациенты с ОКР значительно выздоравливают без лечения, основанного на доказательствах.

Методы лечения с наибольшей эмпирической поддержкой ОКР у детей и подростков включают серотонинергические антидепрессанты (например, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина [СИОЗС] или кломипрамин), когнитивно-поведенческую терапию с профилактикой экспозиции и реакции (КПТ-ERP) или их комбинацию. (См. раздел «Первичное лечение » ниже.)

Эта тема и сопутствующий алгоритм рассматривают наши предпочтительные варианты лечения ОКР у детей и подростков (алгоритм 1). Эпидемиология, патогенез, клинические проявления, прохождение, оценка и диагностика ОКР у детей и подростков, а также обсуждение детского нейропсихиатрического синдрома острого начала (PANS) и детского аутоиммунного нейропсихиатрического расстройства, связанного со стрептококками группы А (PANDAS), обсуждаются отдельно. Темы, связанные с ОКР у взрослых, также рассматриваются отдельно.

● (См. «Обсессивно-компульсивное расстройство у детей и подростков: эпидемиология, патогенез, клинические проявления, курс, оценка и диагностика».)

● (См.  «Обсессивно-компульсивное расстройство у взрослых: обзор лечения».)

● (См. «Обсессивно-компульсивное расстройство у взрослых: эпидемиология, клинические особенности и диагностика».)

● (См.  «Обсессивно-компульсивное расстройство у взрослых: психотерапия».)

● (См.  «PANDAS: Детское аутоиммунное нейропсихиатрическое расстройство, связанное со стрептококками группы A».)

ПЕРВОНАЧАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ —

Наше предпочтение в выборе первичного метода лечения основано на тяжести симптомов, наличии активного сопутствующего расстройства и прошлой истории лечения. Мы отдаем приоритет предпочтениям пациента и опекуна и обычно начинаем лечение с того варианта, который предпочитает пациент. Например, если человек проявляет интерес к комбинированному лечению, мы начинаем с этого, если оно доступно. Если человек отказывается начинать психотерапию (несмотря на нашу рекомендацию) или если психотерапия оказалась неэффективной, мы будем лечить с помощью фармакологического лечения как монотерапии. (См. ниже «Лёгкие или умеренные симптомы » и «Тяжёлые симптомы или активное сопутствующее расстройство ».)

Лёгкие или умеренные симптомы — Для молодежи с обсессивно-компульсивным расстройством (ОКР), симптомы которых лёгкие или умеренные (например, детская шкала обсессивно-компульсивной системы Йель-Браун [CY-BOCS] <24), у которых нет активного сопутствующего расстройства и кто готов участвовать в психотерапии, когнитивно-поведенческая терапия с профилактикой экспозиции и реакции (КПТ-ERP) является нашим предпочтительным выбором (см . «Введение КПТ-ERP» ниже и «Эффективность КПТ-ERP» ниже). Ни одна другая психотерапия для лечения ОКР у молодёжи не получила аналогичных исследований и не продемонстрировала стабильной эффективности в клинических испытаниях.

Введение КПТ-ЭРП — КПТ-ЭРП может проводиться лично или через интернет.

● **Очная когнитивно-поведенческая терапия (КПТ)** – Базовый подход и компоненты эффективных программ КПТ для детей с ОКР схожи [1]. Программа состоит из 14 часовых сессий в течение 12 недель с ребёнком и одним или несколькими членами семьи [2]. В основном они дополняются 10-минутными телефонными сессиями почти каждую неделю. Терапия обычно предоставляется индивидуально, но есть доказательства её использования в группах и с участниками семьи или без них [3,4]. Описанная здесь структура и администрирование основаны на широко используемой и хорошо изученной программе [2]. (См. раздел «Компоненты» ниже.)

●**Через Интернет **— КПТ, доставляемая через Интернет, может быть столь же эффективна, как и очная КПТ при детском ОКР. В большинстве стран дети и подростки с ОКР имеют ограниченный доступ к КПТ, предоставляемой специалистом; Лечение через интернет может помочь КПТ охватить больше людей, преодолевая барьеры доступности [5].

В одном исследовании 152 молодых с ОКР получили 16 недель КПТ с пошаговым уходом через интернет, а не очную КПТ [5]. На шестимесячном появлении улучшения у детей и подростков, использующих интернет-КПТ, статистически не отличались от тех, кто использовал очную КПТ (средняя разница 0,91 пункта по 40-балльной CY-BOCS).

Компоненты — Мы вовлекаем родителей и опекунов во все аспекты лечения КПТ, когда она используется для лечения детского ОКР. При лечении детей с КПТ мы адаптируем лечение под ограничения развития ребёнка. КПТ применяется с хорошими результатами у детей от пяти лет.

Программа реализуется в пять этапов лечения [2]:

●Психообразование

●Когнитивное обучение — нефармакологический подход, включающий использование умственных активностей, направленных на поддержание или увеличение когнитивных процессов (см. «Синдром дефицита внимания и гиперактивности у взрослых: психотерапия», раздел «КПТ, направленная на исполнительную дисфункцию» и «Синдром дефицита внимания и гиперактивности у взрослых: психотерапия», раздел «Формат и доступность»).

●Картирование ОКР и формулировки случая [6] – «Картирование ОКР» — это процесс выявления и описания предполагаемых причин/происхождения симптомов, а также устранения триггеров симптомов и проблемного поведения

●Постепенная экспозиция и профилактика реакции (см. «Тревожные расстройства у детей и подростков: когнитивно-поведенческая терапия», раздел «Компоненты лечения»)

●Профилактика рецидивов и обучение по обобщению

Дальнейшее обсуждение психотерапии тревожных расстройств у детей, применения и компонентов КПТ в лечении взрослых с ОКР, а также обзор психотерапии находится в других местах. (См.  ef="appActionHrefPlaceholder29" class="медицинский medical_review">"Обзор психотерапии" и "Обсессивно-компульсивное расстройство у взрослых: психотерапия" и "Тревожные расстройства у детей и подростков: когнитивно-поведенческая терапия".)

Эффективность КПТ-ERP — Клинические испытания показывают, что лечение КПТ-ЭРП по сравнению с контрольной, листом ожидания или плацебо приводит к большему снижению тяжести симптомов [7-11]. В качестве примеров:

●В мета-анализе, включающем девять исследований и 645 молодых людей с ОКР, лечение КПТ-ERP сравнивалось с контрольным состоянием [9]. Участники группы КПТ имели более выраженную тяжесть симптомов ОКР по сравнению с контрольной группой (средняя разница 6,81 пункта по CY-BOCS, 95% CI 8,45-5,18). Однако результаты имеют низкую достоверность из-за гетерогенности методов и риска смещения.

●В мета-анализе, изучающем эффективность лечения ОКР у детей и молодежи, лечение КПТ-ЭРП по сравнению с контрольным состоянием или листом ожидания привело к большему снижению тяжести симптомов по CY-BOCS (четыре исследования, n = 298; средняя разница -5,3, 95% ДИ -8,0–-2,7; и шесть исследований n = 237; средняя разница -10,5,  95% ДИ -12,6–-8,4 соответственно) [12]. Кроме того, дистанционное КПТ-ERP оказалось столь же эффективным, как очное КПТ-ERP (три исследования, n = 246; средняя разница -1,1, 95% ДИ -1,3–3,5).

Тяжёлые симптомы или активное сопутствующее расстройство — У людей с тяжёлыми симптомами (например, балл CY-BOCS ≥24) и у пациентов с активными сопутствующими расстройствами (например, депрессия, тревожное расстройство) мы предпочитаем лечение комбинированной методикой, включая фармакотерапию и КПТ-ERP. Однако в некоторых случаях тяжесть сопутствующих заболеваний может исключать участие в КПТ-ERP или КПТ-ERP может быть недоступна. В таких случаях обычно начинают с фармакологического лечения, пока человек не сможет эффективно работать в КПТ для устранения симптомов ОКР.

СИОЗС как первый фармакологический выбор — Для тех, кто начинает только фармакотерапию (например, предыдущая нечувствительность к психотерапии, отказ от психотерапии, отсутствие своевременного доступа к КПТ) или в рамках комбинированного лечения (например, тяжёлые симптомы, сопутствующее расстройство, предпочтение пациента), мы предпочитаем лечение селективным ингибитором обратного захвата серотонина (СИОЗС) вместо других антидепрессантов (например,  Кломипрамин, ингибиторы обратного захвата серотонина-норадреналина). Наше предпочтение СИОЗС основано на их эффективности в сочетании с лучшим профилем побочных эффектов (по сравнению с кломипрамином) и простотой использования. (См. раздел «Выбор среди СИОЗС » ниже.)

Выбор между СИОЗС — Мы выбираем из СИОЗС препаратов на основе профиля побочных эффектов, взаимодействий лекарственных препаратов, ответа на предыдущее лечение, сопутствующих психиатрических состояний и семейного анамнеза. В случаях, когда человек успешно отвечал агенту в прошлом, мы часто выбираем этого агента снова. Кроме того, если в семье есть история реакции на конкретный препарат, мы обычно выбираем это как первый фармакологический выбор.

Несколько препаратов СИОЗС, включая флуоксетин, флувоксамин, сертралин, пароксетин и не-СИОЗС, кломипрамин , показали благоприятное сравнение с плацебо в лечении детского ОКР (см. «Эффективность СИОЗС » ниже) [13-28]. Однако проведено мало сравнительных исследований лечения, и существует минимальное количество рекомендаций по предпочтительному выбору СИОЗС в лечении детского ОКР. Препараты, используемые для лечения детского ОКР, приведены в соответствующей таблице (таблица 1).

Начало и повышение дозы  СИОЗС — мы начинаем с низкой начальной дозы и постепенно увеличиваем дозу у всех молодых людей, проходящих лечение СИОЗС при детском ОКР. Мы делаем это, чтобы избежать побочных эффектов и повысить переносимость. Например, при использовании сертралина обычно начинаем с 12,5 мг (для ребёнка) до 25 мг в день (для подростка) и контролируем в течение недели. Затем мы титрируем, в зависимости от допустимой дозы, на 25 мг (для ребёнка) до 50 мг (для подростка) не быстрее раз в две недели (в зависимости от реакции и переносимости пациента) до дозы на нижней границе поддерживающей суточной дозы (например, от 25 до 75 мг) (таблица 1). Скорость титрации может быть корректирована в зависимости от общей тяжести и нарушения, связанных с ОКР, наличия и тяжести сопутствующей тревожности и депрессивных симптомов, а также переносимости препарата.

Доза и продолжительность исследования — мы проводим мониторинг в течение 12 недель на нижней границе поддерживающего дневного диапазона (например, от 25 до 75 мг). Если адекватный ответ не достигается, мы постепенно увеличиваем еженедельные шаги, чтобы максимизировать эффективность и минимизировать токсичность. Мы увеличиваем дозу до тех пор, пока не появятся клинические реакции или не достигнута максимальная переносимая доза в пределах поддерживающей дозы. Мы контролируем в этой дозе от 6 до 12 недель. Например, в приведённом выше исследовании с сертралином в лечении подростка с ОКР, после 12 недель в нижней границе поддерживающей дозы (например, от 25 до 50 мг) мы увеличивали дозу на 25 мг в день раз в неделю до достижения клинического ответа или достижения максимальной дозы в 200 мг.

Мы считаем, что полноценное терапевтическое исследование длится не менее 12 недель с минимум 6 недель при максимальной допустимой дозе в пределах суточной дозы. Улучшение симптомов ОКР может происходить медленно (например, через несколько месяцев), особенно при использовании флуоксетина. Мы объясняем это пациенту и его семье, чтобы они не прекратили приём препарата преждевременно до завершения полного терапевтического испытания.

Распространённые побочные эффекты СИОЗС включают сексуальную дисфункцию, проблемы с желудочно-кишечным трактом (диарея или тошноту), головную боль, усталость или бессонницу. У педиатрических пациентов, как сообщается, повышенный риск побочных эффектов, связанных с СИОЗС, включая лечение, экстренные суицидальные мысли, поведенческую активацию и манию [29,30]. Повышение дозы до максимально переносимых уровней у детей, которые не реагируют или частично реагируют на минимальную дозу СИОЗС, приемлемо, особенно учитывая более безобидный профиль побочных эффектов СИОЗС по сравнению с другими фармакологическими методами при детском ОКР.

Однако профиль безопасности лечения СИОЗС супрагерапетической дозы был недостаточно изучен, и, вопреки ОКР у взрослых, мы не рекомендуем превышать рекомендованные Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) диапазоны доз у детей и подростков с ОКР [31].

Наш клинический опыт и доступные исследования показывают, что педиатрические пациенты с ОКР, которые демонстрируют клинический ответ, но не полную или частичную ремиссию, на 12 недель лечения СИОЗС (не менее шести недель при максимальной допустимой дозе), продолжают наблюдать дальнейшее улучшение (в среднем примерно на 30 процентов) после 12-недельной продолжительности клинических испытаний [32,33]. UncoNTROLL тестировало продолжение приема сертралина (от 50 до 200 мг/день) в течение 52 недель у 72 детей в возрасте от 6 до 12 лет и 65 подростков от 13 до 18 лет с ОКР, которые уже завершили 12-недельное клиническое испытание сертралина [32]. К концу периода исследования 55 процентов пациентов соответствовали критериям полной ремиссии (CY-BOCS ≤8), а 31 процент — критериям частичной ремиссии (CY-BOCS ≤15).

Мониторинг и определение реакции — В амбулаторной практике мы обычно отслеживаем пациентов, которые начали принимать антидепрессанты еженедельно в течение первого месяца, дважды в месяц в течение одного месяца, а затем как минимум раз в месяц после этого [34]. Частота визитов зависит от тяжести симптомов, возникновения суицидальных мыслей или мании, сложности сопутствующих расстройств и наличия побочных эффектов. Люди с любым из этих заболеваний встречаются чаще.

На каждом визите мы оцениваем улучшение симптомов с помощью CY-BOCS — шкалы самоотчётов или семейных отчетов. Ответ определяется как снижение балла CY-BOCS на 35 процентов. Ответ на частичное лечение определяется как снижение балла CY-BOCS в диапазоне от 25 до 35 процентов. Ремиссия определяется как общий балл ≤12. (См. раздел «Обсессивно-компульсивное расстройство у детей и подростков: эпидемиология, патогенез, клинические проявления, курс, оценка и диагностика», раздел «Шкалы оценки».)

Кроме того, мы проверяем наличие мании или суицидальных мыслей, а также наличие побочных эффектов лекарств (см. раздел «Побочные эффекты » ниже). Мы получаем взгляд опекуна на прогресс пациента и повторяем пациенту и его семью необходимость проведения полноценного терапевтического исследования. (См. выше раздел «Доза и продолжительность исследования ».)

Побочные эффекты — Мы рассматриваем побочные эффекты и побочные эффекты лекарств при каждом визите. Кроме того, поскольку при лечении у молодёжи, принимающих СИОЗС, рассматриваются экстренные суицидальные мысли или мания, вызванная медикаментами, мы оцениваем эти симптомы при каждом визите.

Побочные эффекты СИОЗС обычно зависят от дозы и часто исчезают со временем [35-38]. Наиболее распространённые побочные эффекты включают головную боль, боль в животе, тошноту, диарею, изменения сна, набор веса, а также нервозность или возбуждение.

Суицидальные мысли — несмотря на споры о связи между употреблением СИОЗС и суицидальностью у детей, мы отслеживаем суицидальные мысли при каждом визите. Все антидепрессанты, используемые в США, имеют предупреждение FDA о суицидальности в коробке. По-видимому, существует немного повышенный риск суицидальных мыслей и поведения (но не завершения самоубийства) среди небольшой группы детей и подростков, получающих лечение антидепрессантами, по сравнению с плацебо; однако доказательств недостаточно, чтобы окончательно установить эту связь, которая описана более подробно отдельно. (См. «Влияние антидепрессантов на риск суицида у детей и подростков».)

В мета-анализе, включавшем шесть клинических испытаний антидепрессантов при детском ОКР, базовый риск суицидальных мыслей/попыток суицида у подростков с ОКР был низким и статистически не отличался от показателей у тех, кто получал плацебо (0,5 процента, 95% ДИ -1,2–2,2) [29,38]. Анализ доказательств связи между СИОЗС и суицидальностью не выявил ни одного СИОЗС с более сильной или слабой связью с суицидом, чем остальные. (См. «Влияние антидепрессантов на риск суицида у детей и подростков».)

Мания, вызванная антидепрессантами — Хотя риск индуцирования мании у детей с депрессией или тревожностью относительно редок (<2 процента), мы внимательно следим за наличием мании, вызванной антидепрессантами, у детей и подростков, проходящих лечение антидепрессантами, особенно у тех, у кого была история биполярного расстройства.

Роль антидепрессантов в стимулировании перехода настроения пациента к мании вызывает споры. В выборке из 4786 пациентов в возрасте от 5 до 29 лет младшие дети (от 10 до 14 лет) имели более высокий риск мании при лечении антидепрессантами по сравнению с подростками и молодыми взрослыми [30]. Однако рост поведенческой дезингиции или «поведенческой активации» (например, импульсивности, глупостей, раздражительности, неспособности контролировать уровень активности, внимание и эмоции) наблюдается примерно у трёх-восьми процентов молодых людей, принимающих антидепрессанты [39]. Многие пациенты также могут испытывать особое подавление до начала лечения [40], и важно различать здоровое детское поведение, «дисингибизацию» и манию. (См.  раздел «Большая биполярная депрессия у взрослых: эффективность и побочные эффекты антидепрессантов», раздел «Риск перехода к мании».)

Эффективность СИОЗС — Мета-анализы клинических испытаний подтверждают эффективность серотонинергических препаратов по сравнению с плацебо при лечении детского ОКР [7,13-19,41-44]. Однако существует мало исследований, напрямую сравнивающих эффективность СИОЗС в их лечении.

●В мета-анализе, включавшем четыре исследования и 614 детей и подростков с ОКР, лечение препаратом СИОЗС по сравнению с плацебо привело к большему улучшению шкалы обсессивно-компульсивного заболевания Йель-Брауна (средняя разница -3,0, 95% ДИ -2,5 до -3,5) [44].

●В мета-анализе, включающем восемь исследований и 762 детей и подростков с ОКР, лечение СИОЗС по сравнению с плацебо привело к большему улучшению по шкале CY-BOCS (средняя разница -4,4, 95% ДИ -2,6 до -6,1) [12].

●В мета-анализе, включавшем 12 исследований и 1044 молодых людей с ОКР, были изучены эффекты серотонинергических препаратов (СИОЗС и кломипрамин) по сравнению с плацебо [15]. Общий размер эффекта для медикаментов по сравнению с плацебо составил 0,46 (стандартизированная средняя разница, 95% ДИ 0,37-0,55), что эквивалентно примерно четырём пунктам по CY-BOCS.

В клинических испытаниях сертралин [7,13], флуоксетин [16,17], флувоксамин [18] и пароксетин [14] показали большее улучшение симптомов детского ОКР, чем плацебо. Например, в исследовании 187 молодых людей с ОКР случайным образом были распределены на 12-недельное лечение сертралином (до 200 мг/день) или плацебо [13]. Участники, получавшие сертралин, по сравнению с плацебо, показали более высокий уровень ответа (42 против 26 процентов) и лучшее улучшение показателей симптомов ОКР (скорректированная средняя разница по CY-BOCS -6,8 против -3,4). Примечательно, что больший процент участников, получавших сертралин, по сравнению с плацебо, прекратил лечение раньше времени (12 против 3 процентов).

●**Сравнение и комбинирование методов** — лечение с помощью КПТ или фараМакологическое лечение с помощью СИОЗС, по-видимому, имеет схожую эффективность, при этом каждая эффективность превосходит по сравнению со списком ожидания или контрольной группой [7-9]. В качестве примеров:

•В многоцелевом исследовании 112 молодых людей с диагнозом ОКР и баллом CY-BOCS, указывающим на умеренную тяжесть ОКР (то есть с оценкой ≥16), случайным образом были распределены на 12 недель лечения только КПТ, только сертралином , комбинированной КПТ с сертралином или только таблеточным плацебо [7]. Сертралин принимался по гибкой стратегии со средней дозой 170 мг/день (диапазон от 25 мг до 200 мг/день). И сертралин, и КПТ сами по себе снижали симптомы ОКР примерно в той же степени и оба были сильнее, чем плацебо. Частота клинической ремиссии (по определению CY-BOCS ≤10) была схожа между группой КПТ (39 процентов; 95% ДИ 24-58) и группой медикаментов (21 процент; 95% ДИ 10-40). Каждый из них был выше уровня ремиссии в группе плацебо/контрольной группы (4 процента; 95% ДИ 0-19 процентов). Были выявлены значительные различия в результатах по локациям, что свидетельствует о том, что соблюдение КПТ пациентом и качество КПТ могут существенно влиять на эффективность.

•В мета-анализе лечения детского ОКР, включающем три исследования и 146 участников, лечение либо КПТ, либо СИОЗС приводило к аналогичному снижению тяжести ОКР (средняя разница -0,75, 95% ДИ -3,8–2,3) [9].

Комбинированное лечение с КПТ и ингибитором обратного захвата серотонина кажется более эффективным, чем само по себе любое лечение [7,45]. Например, в приведённом выше исследовании [7] большая доля молодых людей, получавших комбинированное лечение, испытала ремиссию симптомов по сравнению с пациентами, принимающими сертралин только или только плацебо (56 против 21 против 4 процентов). Кроме того, наблюдалась тенденция к более высокой частоте ремиссии при комбинированном лечении, чем при КПТ (56 против 39 процентов). Похожие результаты были зафиксированы и в других исследованиях [45].

Однако, несмотря на потенциальное преимущество комбинированного лечения по сравнению с монотерапией при любом из этих методов, мы предпочитаем предоставлять пациентам лечение, которое одновременно эффективно и с наименьшим вероятностью побочных эффектов. Хотя СИОЗС имеют относительно доброкачественный профиль побочных эффектов, молодые пациенты могут быть особенно склонны к побочным эффектам. В отличие от этого, КПТ не вызывает физических побочных эффектов, но обеспечивает сопоставимое улучшение симптомов по сравнению с лечением серотонинергическими препаратами. Однако практические ограничения (например, более высокая стоимость, частая частота приёмов, наличие обученных терапевтов по КПТ-ERP) могут ограничивать доступность и желание участвовать в психотерапии. (См. выше «Лёгкие или умеренные симптомы » и «Тяжёлые симптомы или активное сопутствующее расстройство» .)

РЕАКЦИЯ НА ПЕРВОНАЧАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Адекватная реакция

Реакция на КПТ-ЭРП — Поскольку клинические эффекты когнитивно-поведенческой терапии с профилактикой экспозиционного ответа (КПТ-ЭРП) могут со временем снижаться [46], мы часто предлагаем бустерные сеансы с всё более длительными интервалами (например, 1, 3, 6 и 12 месяцев) в течение первого года после успешного лечения. По оценкам, примерно 20 процентов людей с адекватным ответом на когнитивно-поведенческую терапию (КПТ) могут испытывать повторяющиеся симптомы, требующие дальнейшего лечения. 12 месяцев после завершения КПТ кажутся критическим периодом, и пациенты реже испытывают рецидив обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР), если сохраняют терапевтические достижения в течение этого периода [47]. Бустерные сеансы, направленные на напоминание ребёнку о ранее изученных методах профилактики воздействия и реакции, дополнение знаний пациентов и проверку прогресса лечения с пациентами и их семьями, могут предотвратить или обратить клиническое ухудшение.

Реакция на СИОЗС — Мы продолжаем принимать лекарства не менее одного года у пациентов, которые адекватно отреагировали на первоначальное лечение селективным ингибитором обратного захвата серотонина (СИОЗС). Однако наш план лечения индивидуализирован с учётом других факторов, таких как трудности с стабилизацией, уровень психосоциальных нарушений, история предыдущих обострений после прекращения приёма, тяжесть симптомов или наличие клинически активной сопутствующей болезни. Например, у подростка с ОКР, у которого в прошлом были рецидивы симптомов после снижения дозы лекарства, мы, скорее всего, продолжим приём дольше (например, два и более лет). Для человека с тяжёлыми симптомами, вызывающими значительные психосоциальные нарушения, и у которого стабилизация была сложной (например, несколько испытаний с лекарствами), мы, скорее всего, продолжим лечение дольше года.

Если принято решение постепенно снижать дозу лекарств, мы пытаемся постепенно снижать дозу. Обычно мы снижаем дозу до 25 процентов в месяц; Однако по мере снижения дозы мы снижаем дозу медленнее (например, 25 процентов каждые два месяца).

При постепенном снижении дозы мы внимательно следим за ребёнком и информируем пациента и его опекунов о предупреждающих признаках появления симптомов ОКР. Для тех, кто ранее реагировал на КПТ, бустерные сеансы КПТ могут быть полезны для предотвращения рецидивов симптомов во время снижения дозы медикаментов.

Недостаточная реакция — Для людей с частичным или недостаточным ответом на первоначальное лечение любого метода (монотерапия, комбинированная терапия) мы принимаем следующие шаги перед внесением изменений в лечении:

●Подтвердите соблюдение медикаментозного лечения. Спросите о побочных эффектах, которые могут ограничивать соблюдение.

●Оценить факторы, ограничивающие влияние КПТ-ЭРП (например, мотивацию к лечению, частоту сеансов, способность к самоанализу, адекватные практикуемые ритуалы экспозиции).

●Изучите анамнез болезни для подтверждения диагноза и оценки наличие недиагностированного сопутствующего расстройства.

ПОСЛЕДУЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ —

После рассмотрения факторов, которые могут влиять на реакцию на первоначальное лечение (см. выше «Недостаточная реакция »), наше последующее лечение обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР) у молодёжи выглядит следующим образом (алгоритм 1):

Долгосрочная когнитивно-поведенческая терапия с профилактикой экспозиционного ответа — Для пациентов с педиатрическим ОКР, которые изначально имеют частичную реакцию или не реагируют на когнитивно-поведенческую терапию (КПТ), мы предпочитаем дополнительное лечение КПТ для уменьшения симптомов [48].

Наше предпочтение основано на результатах клинического исследования, в котором 54 молодых человека (в возрасте от 7 до 17 лет), не отреагировавших (после лечения Детская шкала обсессивно-компульсивной системы Йель-Брауна [CY-BOCS] ≥16) на начальный курс КПТ (14 сеансов еженедельной индивидуальной КПТ на основе экспозиции), были случайным образом распределены на получение 10 дополнительных сеансов КПТ,  или лечение сертралином в течение 16 недель [42]. Значимых различий в результатах между группами лечения не выявлено. Однако почти половина пациентов в каждой группе лечения (50 процентов для КПТ, 45,4 процента для сертралина) наблюдали снижение симптомов ОКР.

Тем не менее, предпочтения пациентов учитываются во всех вариантах лечения. Например, у пациента, который не желает продолжать психотер.APY, несмотря на нашу рекомендацию как следующий шаг, мы согласились продолжать лечение только медикаментами.

Фармакологическое управление — Ниже рассматривается последующее фармакологическое управление молодежью с недостаточным ответом на лечение до этого момента. Мы предпочитаем пробовать следующее по порядку.

Исследования СИОЗС — Мы предпочитаем попробовать два испытания с селективным ингибитором обратного захвата серотонина (СИОЗС), если ответ не достигнут, перед другими медикаментозными испытаниями (например, кломипрамин, антипсихотик) у молодёжи с рефрактерным ОКР (алгоритм 1):

●Для тех, кто до этого момента не проходил испытания медикаментов, мы добавляем СИОЗС к текущей психотерапии (см. разделы «Выбор между СИОЗС » выше, «Начало и титрирование СИОЗС» выше и «Доза и продолжительность исследования»). Если это не поможет, мы прекращаем приём препарата и пробуем второй СИОЗС.

●Для тех, кто уже проходит лечение СИОЗС, мы предпочитаем прекратить приём первого препарата и сразу же начать приём второго препарата в эквивалентной дозе. Пересечение механизмов действия между СИОЗС обычно предотвращает симптомы прекращения прерывания, которые могли бы возникнуть при внезапной остановке СИОЗС. Однако некоторые клиницисты предпочитают перекрёстное титрование (то есть снижение неэффективного препарата с одновременном введением нового препарата) (таблица 1).

Переход к кломипрамину — Кломипрамин, трициклический антидепрессант (ТЦА), который подавляет повторное засваивание серотонина и норадреналина, является единственным ТКА, доказавшим свою эффективность при детском ОКР [49].

● **Перед началом приема ****кломипрамина** — мы изучаем прошлую медицинскую историю подростков с вниманием к предыдущим сердечно-сосудистым заболеваниям, включая заболевания проводящей системы (например, врождённый синдром QT). Мы получаем разрешение у кардиолога или врача первичной помощи перед началом приема лекарств, если есть история сердечных заболеваний, нарушений артериального давления или пульса, а также неблагоприятных результатов электрокардиограммы (ЭКГ).

●**Титрование дозы и мониторинг** – Обычно мы начинаем приём кломипрамина при детском ОКР, начиная с 25 мг/день (таблица 1). Мы отслеживаем переносимость в течение одной-двух недель после каждой корректировки дозы. Если лекарство переносимся, мы увеличиваем дозу на 25 мг каждую неделю до достижения общей дозы 100 мг/день. При этой дозе мы наблюдаем в течение четырёх-шести недель. Если терапевтического эффекта не наблюдается, увеличиваем дозу с интервалом 25 мг, пока не появляется терапевтический эффект, побочные эффекты не ограничивают дальнейшее увеличение или не достигнут максимальная доза 200 мг в день. Проблемные побочные эффекты часто ограничивают повышение дозы.

Уровни кломипрамина не коррелируют с дозой кломипрамина. Однако иногда мы используем уровни кломипрамина для оценки соответствия и токсичности.

Антихолинергические побочные эффекты кломипрамина включают седацию, сухость во рту, запоры, задержку мочеиспускания и ортостатическую гипотензию [49]. Кломипрамин может замедлять сердечную проводимость и, как и другие ТЦА, может быть связан с редким случаем внезапной сердечной смерти в молодости. При назначении кломипрамина мы рекомендуем пациенту избегать грейпфрута и сока грейпфрута, так как они могут повысить среднюю концентрацию кломипрамина в плазме [50]. (См.  раздел «Трициклические и тетрациклические препараты: фармакология, назначение и побочные эффекты», раздел «Кломипрамин».)

●**Эффективность** – Кломипрамин уже более трёх десятилетий признан эффективным средством лечения детского ОКР [15].

В мета-анализе, включавшем пять исследований и 182 молодых людей с ОКР, было установлено, что кломипрамин превосходит плацебо или дезипрамин (ТЦА) в лечении детского ОКР [15]. Например, в одном исследовании 60 молодых людей с ОКР случайным образом получили восемь недель лечения кломипрамином или плацебо [20]. В конце лечения у участников активной группы наблюдалось большее снижение симптомов ОКР по сравнению с плацебо (37 против 8 процентов). Однако более высокий процент пациентов в группе лечения (35–68 процентов) по сравнению с группой плацебо (9–16 процентов) испытывал сухость во рту, сонливость, головокружение или усталость.

Хотя доступные исследования на детях показывают, что кломипрамин может быть более эффективен, чем СИОЗС при детском ОКР, СИОЗС являются предпочтительным методом лечения, поскольку они лучше переносятся и безопаснее, чем кломипрамин [15,51].

Прямые исследования, сравнивающие кломипрамин с СИОЗС, не показали ни одно из них преимущество в лечении молодежи с ОКР [21-27]. Однако мета-анализ исследований, в которых СИОЗС напрямую не сравнивались с кломипрамином, показал, что кломипрамин обладает более сильным эффектом, чем СИОЗС при взрослом ОКР [51].

Дополнение антипсихотиком второго поколения — Обычно мы используем антипсихотики второго поколения для усиления СИОЗС у педиатрических пациентов с ОКР, которые до этого момента недостаточно реагировали на лечение.

Обычно мы используем более низкие дозы антипсихотиков при усилении препаратов с ингибиторами обратного захвата серотонина (SRI) по сравнению с препаратами, применяемыми для лечения психотических расстройств. Например, мы начинаем рисперидон с 0,25 мг в день и увеличиваем дозу еженедельно с шагом 0,25 мг до максимума 1,5–2 мг/день. Для определения эффективности часто достаточно одного месяца испытаний. В некоторых случаях может потребоваться более длительное время, особенно если требуется более высокие дозы (например, 1–2 мг/день). Молодёжь, получающая атипичные антипсихотики, подвержена серьёзным метаболическим побочным эффектам. Дети, особенно предподростки, более чувствительны к побочным эффектам, особенно к набору веса, диабету, нарушениям углеводов [52].

В таблице представлен рекомендуемый график мониторинга метаболических эффектов антипсихотиков первого и второго поколения (таблица 2). Мы чаще оцениваем пациентов с повышенным риском (например, базовое повышение липидов, глюкозы, вес) или у пациентов, принимающих специфические антипсихотики (например, оланзапин, кветиапин и клозапин), гдеЕсть явные доказательства повышенного риска инсулинорезистентности [53].

Антипсихотические препараты первого поколения обычно не рассматриваются как аугментирующие средства первой линии у молодёжи с ОКР из-за их профиля побочных эффектов и ограниченных исследований в этой популяции.

Существуют убедительные доказательства эффективности антипсихотической аугментации у взрослых с ОКР, хотя данные рандомизированных контролируемых испытаний у детей отсутствуют. Дополнение антипсихотическими препаратами второго поколения подтверждается натуралистическими открытыми испытаниями молодых людей с ОКР, которые недостаточно реагировали на монотерапию. И рисперидон , и арипипразол были связаны с улучшением симптомов в сравнительном исследовании 69 детей с ОКР, связанным с тиками, которые не реагировали на монотерапию СИОЗС [54]. Два открытых исследования с участием 43 и 39 молодых людей, устойчивых к лечению, показали, что увеличение СОИ арипипразолом связано с улучшением симптомов у 58 и 59 процентов этих пациентов [55,56]. Рисперидоном увеличение SRI также было связано с улучшением симптомов ОКР в серии случаев, включающих четырёх молодых людей с ОКР, которые недостаточно реагировали на монотерапию [57].

Однако рисперидон был связан с серьёзными метаболическими побочными эффектами, такими как набор веса и седация, тогда как арипипразол сопровождался лёгким или умеренным возбуждением.

Кломипрамин плюс СИОЗС — У пациентов, у которых до этого момента неадекватный ответ на лечение, наше следующее исследование представляет собой комбинацию кломипрамина и СИОЗС.

Мы осторожны при добавлении СИОЗС в кломипрамин , так как существует вероятность, что кломипрамин может повысить уровень в крови и побочные эффекты большинства СИОЗС. К таким побочным эффектам относятся серотониновый синдром, характеризующийся изменениями психического состояния (например, возбуждение, галлюцинации, делирий и кома), автономной нестабильностью (например, тахикардия, лабильным артериальным давлением, головокружением, дефорезом, покраснением, гипертермией), нервно-мышечными изменениями (например, тремор, ригидность, миоклония, гиперрефлексия, нарушение координации), судороги и/или желудочно-кишечные симптомы (например, тошнота, рвота, диарея). Это особенно заметно при сочетании кломипрамина и СИОЗС, флуоксетина, флувоксамина или пароксетина. (См.  разделы «Синдром серотонина (токсичность серотонина)» и  «Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: фармакология, применение и побочные эффекты», раздел «Взаимодействия лекарственных средств » и  «Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: фармакология, введение и побочные эффекты», раздел «Серотониновый синдром».)

СИОЗС также могут повышать уровень в крови и, соответственно, вызывать побочные эффекты кломипрамина (например, продление QTc и судороги).

Неконтролируемые исследования 13 молодых людей с ОКР показали, что терапевтические эффекты кломипрамина можно улучшить и уменьшить побочные эффекты при использовании низких доз каждого препарата [58,59]. В частности, дозы кломипрамина не должны превышать 75 мг/день, если не контролировать уровень кломипрамина в крови. Также рекомендуется мониторинг интервала QTc ЭКГ [60].

ЛЕЧЕНИЕ С ОГРАНИЧЕННОЙ ПОДДЕРЖКОЙ

Модуляторы глутамата — Сходящиеся линии доказательств указывают на важную роль глутамата в нейробиологии обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР) [61]. Для лечения ОКР использовались и/или протестировались несколько глутамат-модуляторов; однако ограниченные данные подтверждают их использование. Мы не используем эти препараты для лечения детского ОКР, если симптомы не сохраняются несмотря на вышеуказанные критерии. Их использование в взрослом ОКР, рассматривается в других местах. (См.  «Обсессивно-компульсивное расстройство у взрослых: обзор лечения».)

●**Рилузол** – несмотря на обнадёживающие предварительные результаты [62], в рандомизированном исследовании 51 участнику было назначено 12 недель лечения рилузолом вместо плацебо. В конце лечения аналогичные улучшения были зафиксированы как в группах лечения, так и в группах плацебо [63].

●**N-ацетилцистеин**** (NAC)** – Первоначальные отчёты 12-недельного двойного слепого плацебо-контролируемого рандомизированного исследования [64] и нескольких клинических исследований [65-67] показали, что усиление лечения ингибитором обратного захвата серотонина (SRI) с помощью NAC, антиоксидантной молекулы, регулирующей передачу глутамата в мозге, успешно снизило тяжесть симптомов ОКР у участников с рефрактерным ОКР.**** Однако результаты 16-недельного двойного слепого плацебо-контролируемого рандомизированного исследования [68] и дополнительного кейса [69] были смешанными. Доказательства в пользу использования NAC для усиления более традиционных методов лечения ОКР на данный момент остаются ограниченными. Необходимы дальнейшие исследования.

●**D-циклосерин**** **– В исследовании 27 молодых людей с ОКР были случайным образом распределены на 50 мг d-циклосерина или плацебо, назначаемых сразу после каждой из 10 сеансов когнитивно-поведенческой терапии.**** Обе группы улучшились и сохранили свои достижения на годовом наблюдении, но значимого преимущества между группами в какой-либо момент времени не было выявлено [70].

●**Мемантин** – Один случай с ремиссией симптомов ОКР подтверждает использование мемантина [71].

Нейромодуляционная терапия/хирургическое поражение — Использование нейростимуляции с транскраниальной магнитной** **стимуляцией (TMS) или глубокой стимуляции мозга (DBS), а также других хирургических поражений не рекомендуется при детских случаях ОКР.

●**ТМС** – ТМС хорошо переносится как лечение ряда других педиатрических заболеваний [72,73]. Однако в настоящее время нет исследований, изучающих применение повторяющегося ТМС при детском ОКР, и его применение не рекомендуется для педиатрических случаев ОКР.

●**Нейрохирургия** — нейрохирургические методы при ОКР, такие как ДБС или хирургическое поражение, не показаны детям и подросткам. Значительная часть педиатрических случаев ОКР проходит в долгосрочной перспективе, и использование инвазивных нейрохирургических методов неизвестной эффективности не подходит для детского ОКР.

Другие — Следующие препараты имеют минимальную поддержку в качестве монотерапии или дополняющих средств в лечении детского ОКР. Обычно мы не используем эти препараты для лечения детского ОКР.

● Усиление литием селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и кломипрамина [74,75]

●Увеличение СИОЗС буспироном [76]

●Увеличение кломипрамина гормонами щитовидной железы [75]

ЛЕЧЕНИЕ СОПУТСТВУЮЩИХ СИНДРОМОВ

●**Обсессивно-компульсивное расстройство, связанное с тиками (ОКР** ) — для людей с сопутствующим тиковым расстройством или ОКР, связанным с тиками, мы предпочитаем начальное лечение когнитивно-поведенческой терапию (КПТ) с фармакотерапией или без неё с использованием селективного ингибитора обратного захвата серотонина (СИОЗС) [41]. Наличие сопутствующего тика, по-видимому, не влияет на ответ на КПТ, но может предсказывать более слабый ответ на фармакотерапию при остром лечении детского ОКР [77,78].

Лицам, не реагируемым на КПТ, может быть полезно дополнение КПТ с фармакотерапией СИОЗС [41,79]. Лицам, не реагируемым на СИОЗС или имеющим тяжёлые тики, может потребоваться дополнительное приём антипсихотических препаратов (например, рисперидона или арипипразола) [54]. Однако из-за серьёзных метаболических побочных эффектов симптомы и побочные эффекты следует тщательно контролировать, а все показанные лабораторные анализы должны быть проведены на исходном, трёхмесячном и годовом наблюдениях.

●**Детские аутоиммунные нейропсихиатрические расстройства (PANDAS/PANS) **– Наше лечение симптомов и поведения ОКР у детей с возможным диагнозом детского аутоиммунного нейропсихиатрического расстройства, связанного со стрептококками группы А [PANDAS]) или педиатрическим нейропсихиатрическим синдромом острого начала (PANS), основано на рекомендациях, описанных здесь по ОКР, независимо от того, есть ли у пациента признаки недавней инфекции стрептококками группы А [13,41,80,81].

Мы не откладываем лечение психиатрических симптомов до подтверждения или лечения PANDAS. Лечение PANDAS описано более подробно отдельно. (См.  раздел «PANDAS: Детское аутоиммунное нейропсихиатрическое расстройство, связанное со стрептококками группы А», раздел «Управление».)

ССЫЛКИ НА РУКОВОДСТВО ОБЩЕСТВА —

Ссылки на общество и государственные рекомендации из выбранных стран и регионов мира предоставляются отдельно. (См.  «Ссылки на руководство общества: Обсессивно-компульсивное расстройство и связанные с ним расстройства».)

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ —

UpToDate предлагает два типа образовательных материалов для пациентов: «Основы» и «За пределами основ». Обучающие материалы для пациентов Basics написаны простым языком на уровне чтения с5 по 6 класс и отвечают на четыре или пять ключевых вопросов пациента о конкретном состоянии. Эти статьи лучше всего подходят для пациентов, которые хотят получить общий обзор и предпочитают короткие, легко читаемые материалы. Помимо основ, образовательные материалы для пациентов длиннее, более сложные и подробные. Эти статьи написаны на уровне чтения с 10по 12класс и лучше всего подходят для пациентов, желающих получить глубокую информацию и которые хорошо разбираются в медицинской терминологии.

Вот статьи по просвещению пациентов, которые актуальны по этой теме. Мы рекомендуем распечатать или отправлять эти темы своим пациентам по электронной почте. (Вы также можете найти образовательные статьи для пациентов по разным темам, ища «информация о пациенте» и ключевые слова, представляющие интересы.)

●Основы (см. «Образование пациентов: обсессивно-компульсивное расстройство (Основы)»)

РЕЗЮМЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ

●**Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) **– ОКР обычно начинается в детстве или подростковом возрасте. Он характеризуется повторяющимися навязчивыми мыслями, образами или порывами, вызывающими тревогу или страдание (навязчивые мысли), а также повторяющимися ментальными или поведенческими действиями (компульсиями), к которым человек чувствует себя мотивированным (часто в ответ на навязчивые мысли). (См. раздел «Введение » выше.)

●**Первичное лечение** – Мы предпочитаем первичное лечение на основе результатов клинических испытаний. Мы учитываем тяжесть симптомов, прошлую историю лечения и наличие активных сопутствующих расстройств. Мы отдаём приоритет предпочтению пациента и опекуна и обычно начинаем лечение с варианта, который предпочитает пациент (алгоритм 1). (См. выше в разделе «Первичное лечение ».)

• **Лёгкие и умеренные симптомы** – Для молодых людей с лёгкими и умеренными симптомами, у которых нет активного сопутствующего расстройства, мы рекомендуем когнитивно-поведенческую терапию с экспозицией и профилактикой реакции (КПТ-ЭРП) вместо медикаментозного лечения (степень 2C). (См. выше «Легкие или умеренные симптомы».)

• **Тяжёлые симптомы или активное сопутствующее расстройство** – Для молодежи с тяжёлыми симптомами или у тех, у кого есть активное сопутствующее расстройство (например, депрессия, тревожность) мы рекомендуем лечение комбинированным методом, включая когнитивно-поведенческую терапию (КПТ) и фармакотерапию, а не одиночку (степень 2C).

● **Первичное** **фармакологическое ведение** – Для молодых людей с ОКР, которые будут лечиться фармакологическим методом (с психотерапией или без неё), мы рекомендуем лечение селективным ингибитором обратного захвата серотонина (СИОЗС) вместо других категорий антидепрессантов или кломипрамина (степень 2C).

•**Суицидальная мысль **— несмотря на споры относительно связи между употреблением СИОЗС и суицидальными мыслями у детей, мы наблюдаем за детьми или подростками, которые получают лечение СИОЗС еженедельно в течение первого месяца и как минимум ежемесячно после этого. (См. «Суицидальность » выше.)

●**Последующее лечение **— для лиц с недостаточным ответом на первоначальное лечение мы подтверждаем соблюдение рекомендаций по лечению (например, прием лекарств по рекомендации, участие в КПТ), повторяем диагноз и оцениваем наличие недиагностированного сопутствующего заболевания. (См. раздел «Недостаточная реакция» выше.)

• **Долгосрочная КПТ** — для пациентов с педиатрическим ОКР, которые изначально имеют частичный ответ или не реагируют на лечение КПТ, нашапредпочтение — дополнительное лечение КПТ для уменьшения симптомов. (См. выше «Долгосрочная когнитивно-поведенческая терапия с предотвращением экспозиции-реакции» .)

•**Последующие фармакологические варианты** – Последующее фармакологическое управление молодежью с недостаточной реакцией на управление до этого момента включает следующие в последовательном порядке:

-Лечение СИОЗС — Мы предпочитаем провести два испытания СИОЗС перед другими фармакологическими методами. Для тех, кто не принимал СИОЗС, мы начинаем один из них. Для тех, кто уже принимает СИОЗС, мы переходим на другой СИОЗС. (См. выше в разделе «Испытания СИОЗС ».)

-Переключитесь на кломипрамин. ( См. выше раздел «Переход на кломипрамин ».)

-Добавьте антипсихотик второго поколения. (См. выше «Дополнение антипсихотиком второго поколения» .)

-Кломипрамин плюс СИОЗС. (См. выше «Кломипрамин плюс СИОЗС ».)

●**Лечение сопутствующих синдромов** (см. выше «Лечение ассоциированных синдромов »)

• **ОКР, связанный с тиками** — Для людей с сопутствующим тиковым расстройством или ОКР, связанным с тиками, мы предпочитаем начальное лечение с КПТ с фармакотерапией с СИОЗС или без неё. Наличие сопутствующего тика может предсказывать более слабый ответ на фармакотерапию при остром лечении детского ОКР.

• **Детское аутоиммунное нейропсихиатрическое расстройство (PANDAS)** — Мы предпочитаем лечить молодежь с симптомами и поведением ОКР, возможно, вызванными диагнозом детского аутоиммунного нейропсихиатрического расстройства, связанного со стрептококками группы А (PANDAS), на основе приведённых выше рекомендаций. Мы не откладываем лечение психиатрических симптомов до подтверждения PANDAS.

# ССЫЛКИ

* Франклин М.Э., Госс А., Марч Дж.С. Когнитивно-поведенческая терапия при обсессивно-компульсивном расстройстве: современные технологии. В: Обсессивно-компульсивное расстройство: современная наука и клиническая практика, Zohar J (ред.), Wiley-Blackwell, Хобокен, Нью-Джерси, 2012. стр. 58.
* Франклин М.Э., Козак М.Дж., Кэшман Л.А. и др. Когнитивно-поведенческое лечение детского обсессивно-компульсивного расстройства: открытое клиническое исследование. Детская подростковая психиатрия J Am Acad, 1998; 37:412.
* Барретт П, Хили-Фаррелл Л, Марч Дж.С. Когнитивно-поведенческое семейное лечение детского обсессивно-компульсивного расстройства: контролируемое исследование. J Am Acad по детской подростковой психиатрии, 2004; 43:46.
* Химле JA, Расси С, Хаггигатгу Х и др. Групповая поведенческая терапия обсессивно-компульсивного расстройства: результаты семи против двенадцати недель. Депрессивная тревога, 2001; 13:161.
* Аспвалл К, Андерссон Э, Мелин К. и др. Влияние программы ступенчатого ухода, реализуемой через Интернет, по сравнению с когнитивно-поведенческой терапией очно, на симптомы обсессивно-компульсивного расстройства у детей и подростков: рандомизированное клиническое исследование. JAMA 2021; 325:1863.
* Билинг П.Дж., Блазиоли Э., Фридман-Уилер Д.Г. Когнитивная формулировка случая. В: Справочник по когнитивно-поведенческой терапии: обзор и подходы, Венцель А. (ред.), Американская психологическая ассоциация, 2021. стр. 131.
* Команда по исследованию лечения детского ОКР (POTS). Когнитивно-поведенческая терапия, сертралин и их комбинация для детей и подростков с обсессивно-компульсивным расстройством: рандомизированное контролируемое исследование Pediatric OCD Treatment Study (POTS). JAMA 2004; 292:1969.
* Скарфединсон Г, Ханссен-Бауэр К, Корнёр Х и др. Стандартная индивидуальная когнитивно-поведенческая терапия для детского обсессивно-компульсивного расстройства: систематический обзор оценок эффекта по сравнению с этими сравнениями. Норд Дж. Психиатрия 2015; 69:81.
* Uhre CF, Uhre VF, Lønfeldt NN и др. Систематический обзор и мета-анализ: когнитивно-поведенческая терапия обсессивно-компульсивного расстройства у детей и подростков. Детская подростковая психиатрия J Am Acad 2020; 59:64.
* Болтон Д., Уильямс Т., Перрин С., и др. Рандомизированное контролируемое исследование полной и краткосрочной когнитивно-поведенческой терапии и листа ожидания по детскому обсессивно-компульсивному расстройству. J Child Psychol Psychiatry 2011; 52:1269.
* МакГуайр Дж.Ф., Пьячентини Дж., Льюин А.Б., и др. МЕТА-АНАЛИЗ КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ И МЕДИКАМЕНТОВ ДЛЯ ДЕТСКОГО ОБСЕССИВНО-КОМПУЛЬСИВНОГО РАССТРОЙСТВА: МОДЕРАТОРЫ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ, РЕАКЦИИ И РЕМИССИИ. «Депрессивная тревожность» 2015; 32:580.
* Стил Д.В., Канаан Г., Капуто Эл.Л. и др. Лечение обсессивно-компульсивного расстройства у детей и молодежи: мета-анализ. Педиатрия 2024.
* Марч Дж.С., Бидерман Дж., Волков Р., и др. Сертралин у детей и подростков с обсессивно-компульсивным расстройством: многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование. JAMA 1998; 280:1752.
* Геллер Д.А., Вагнер К.Д., Эмсли Г. и др. Лечение пароксетином у детей и подростков с обсессивно-компульсивным расстройством: рандомизированное, многоцентричное, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование. J Am Acad по детской подростковой психиатрии, 2004; 43:1387.
* Геллер Д.А., Бидерман Дж., Стюарт С.Е. и др. Какие СИОЗС? Мета-анализ фармакотерапевтических испытаний при детском обсессивно-компульсивном расстройстве. Am J Psychiatry 2003; 160:1919.
* Геллер DA, Hoog SL, Heiligenstein JH и др. Лечение флуоксетином при обсессивно-компульсивном расстройстве у детей и подростков: плацебо-контролируемое клиническое исследование. J Am Acad Детская подростковая психиатрия, 2001; 40:773.
* Либовиц М.Р., Тернер С.М., Пьячентини Дж. и др. Флуоксетин у детей и подростков с ОКР: плацебо-контролируемое исследование. Детская подростковая психиатрия J Am Acad, 2002; 41:1431.
* Риддл М.А., Рив Э.А., Ярьюра-Тобиас Дж.А. и др. Флувоксамин для детей и подростков с обсессивно-компульсивным расстройством: рандомизированное, контролируемое многоцентровое исследование. J Am Acad Детская подростковая психиатрия, 2001; 40:222.
* Саколски Д., Бирмахер Б. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). В: Фармакотерапия детских и подростковых психиатрических расстройств, Rosenberg DR, Gershon S (ред.), Wiley-Blackwell, Хобокен, Нью-Джерси, 2012. стр. 155.
* DeVeaugh-Geiss J, Moroz G, Biederman J и др. Хлорид кломипрамина в детском и подростковом обсессивно-компульсивном расстройстве — многоцентровое исследование. J Am Acad Детская подростковая психиатрия, 1992; 31:45.
* Фриман К.П., Тримбл М.Р., Дикин Дж.Ф. и др. Флувоксамин против кломипрамина в лечении обсессивно-компульсивного расстройства: многоцентричное, рандомизированное, двойное слепое, параллельное сравнение групп. J Clin Psychiatry 1994; 55:301.
* Коран Л.М., МакЭлрой С.Л., Дэвидсон Дж.Р. и др. Флувоксамин против кломипрамина при обсессивно-компульсивном расстройстве: двойное слепое сравнение. J Clin Psychopharmacol 1996; 16:121.
* Mundo E, Maina G, Uslenghi C. Мультицентровый, двойной слепой, сравнение флувоксамина и кломипрамина в лечении обсессивно-компульсивного расстройства. Int Clin Psychopharmacol 2000; 15:69.
* Пиготт ТА, Пато МТ, Бернстайн С. и др. Контролируемые сравнения кломипрамина и флуоксетина при лечении обсессивно-компульсивного расстройства. Поведенческие и биологические результаты. Главная психиатрия, 1990; 47:926.
* López-Ibor JJ Jr, Saiz J, Cottraux J и др. Двойное слепое сравнение флуоксетина и кломипрамина в лечении обсессивно-компульсивного расстройства. Eur Neuropsychopharmacol 1996; 6:111.
* Зохар Дж., судья Р. Пароксетин против кломипрамина в лечении обсессивно-компульсивного расстройства. Исследователи исследования пароксетина при ОКР. Br J Psychiatry 1996; 169:468.
* Bisserbe J, Lane R, Flament M, Франко-бельгийская группа по изучению ОКР. Двойное слепое сравнение сертралина и кломипрамина у амбулаторных пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством. Eur Psychiatry 1997; 12:82.
* Тао И, Ли Х, Ли Л и др. Сравнение эффективности фармакологического и психологического лечения, как самостоятельно, так и в сочетании, у детей и подростков с обсессивно-компульсивным расстройством: сетевой мета-анализ. J Psychiatr Res 2022; 148:95.
* Bridge JA, Айенгар S, Salary CB и др. Клинический ответ и риск зарегистрированных суицидальных мыслей и попыток суицида при лечении антидепрессантами в детском лечении: мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований. JAMA 2007; 297:1683.
* Мартин А., Янг С., Лекман Дж.Ф. и др. Влияние возраста на маниакальную конверсию, вызванную антидепрессантами. Arch Pediatr Adolesc Med 2004; 158:773.
* Блох М.Х., Сторч Э.А. Оценка и управление лечение-резистентным обсессивно-компульсивным расстройством у детей. Детская подростковая психиатрия J Am Acad, 2015; 54:251.
* Вагнер К.Д., Кук Э.Х., Чунг Х., Мессиг М. Статус ремиссии после длительного лечения детского обсессивно-компульсивного расстройства сертралином. J Child Adolesc Psychopharmacol 2003; 13 Дополнение 1:S53.
* Кук Э.Х., Вагнер К.Д., Марч Дж.С. и др. Длительное лечение сертралином детей и подростков с обсессивно-компульсивным расстройством. J Am Acad Детская подростковая психиатрия, 2001; 40:1175.
* Двайер Дж.Б., Блох М.Х. Антидепрессанты для педиатрических пациентов. Curr Psychiatr 2019; 18:26.
* stract_t">Чеунг А., Эмсли Г.Дж., Мэйс TL. Использование антидепрессантов для лечения депрессии у детей и подростков. CMAJ 2006; 174:193.
* Эмсли Г., Кратохвил С., Витиелло Б., и др. Исследование лечения подростков с депрессией (TADS): результаты безопасности. J Am Acad по детской подростковой психиатрии, 2006; 45:1440.
* Безопаснее DJ, Zito JM. Побочные эффекты, возникающие при лечении, из-за селективных ингибиторов обратного захвата серотонина по возрастной группе: дети против подростков. J Child Adolesc Psychopharmacol 2006; 16:159.
* Mills JA, Strawn JR. Переносимость антидепрессантов при детской тревожности и обсессивно-компульсивных расстройствах: мета-анализ с помощью байесовского иерархического моделирования. Детская подростковая психиатрия J Am Acad 2020; 59:1240.
* Райан К.А., Триу МЛ. Детская психофармакология. В: Psychologists' Desk Reference, 3-е изд., Koocher GP, Norcross JC, Greene BA (ред.), Oxford University Press, 2013. стр. 455.
* Уиленс ТЕ, Уайатт Д, Спенсер ТД. Распутывание дезингибиции. Детская подростковая психиатрия J Am Acad, 1998; 37:1225.
* Марч Дж.С., Франклин М.Э., Леонард Х. и др. Тики умеренно обеспечивают результат лечения сертралином, но не когнитивно-поведенческую терапию при детском обсессивно-компульсивном расстройстве. Биологическая психиатрия 2007; 61:344.
* Скарфединсон Г., Вайдл Б., Томсен Ф.Х. и др. Продолжение когнитивно-поведенческой терапии против сертралина у детей и подростков с обсессивно-компульсивным расстройством, которые не отвечали на когнитивно-поведенческую терапию: рандомизированное контролируемое исследование. Eur Детская подростковая психиатрия 2015; 24:591.
* Котапати, вице-президент, Хан AM, Дар С. и др. Эффективность селективных ингибиторов обратного захвата серотонина для лечения обсессивно-компульсивного расстройства у подростков и детей: систематический обзор и мета-анализ. Front Psychiatry 2019; 10:523.
* Cohen SE, de Boer A, Storosum BWC и др. Систематический обзор и мета-анализ данных отдельных участников: рандомизированные плацебо-контролируемые исследования селективных ингибиторов обратного захвата серотонина при детском обсессивно-компульсивном расстройстве. Детская подростковая психиатрия J Am Acad 2025; 64:775.
* Сторч Э.А., Бассинг Р., Смолл Б.Дж. и др. Рандомизированное плацебо-контролируемое исследование когнитивно-поведенческой терапии отдельно или в сочетании с сертралином в лечении детского обсессивно-компульсивного расстройства. Behav Res Ther 2013; 51:823.
* О'Нил Дж., Фойснер Дж.Д. Когнитивно-поведенческая терапия при обсессивно-компульсивном расстройстве: доступ к лечению, прогнозирование долгосрочных результатов с помощью нейровизуализации. Psychol Res Behav Manag 2015; 8:211.
* Барретт П., Фаррелл Л., Даддс М., Боултер Н. Когнитивно-поведенческое семейное лечение детского обсессивно-компульсивного расстройства: долгосрочное наблюдение и предикторы исхода. J Am Acad по детской подростковой психиатрии, 2005; 44:1005.
* Иварссон Т, Скарфединсон Г, Вайдл Б. Медикаментозное лечение при детском ОКР. В: Руководство клинициста по когнитивно-поведенческой терапии детского обсессивно-компульсивного расстройства, Storch EA, McGuire JF, McKay D (ред.), Elsevier Academic Press, 2018. стр. 155.
* Хелениак С.М., Каур Т., Гслиб К.Д., Ринн М.А. Трициклические антидепрессанты и ингибиторы моноаминоксидазы для лечения психических расстройств у детей и подростков. В: Обсессивно-компульсивное расстройство: современная наука и клиническая практика, Zohar J (ред.), Wiley-Blackwell, Хобокен, Нью-Джерси, 2012. стр. 105.
* Вандел П, Регина В, Рейкс И и др. [Грейпфрутовый сок как противопоказание? Подход в психиатрии]. Энцефал 1999; 25:67.
* Санчес-Мека Дж, Роза-Алькасар А.И., Иниеста-Сепульведа М., Роза-Алькасар А. Дифференциальная эффективность когнитивно-поведенческой терапии и фармакологических методов лечения детского обсессивно-компульсивного расстройства: мета-анализ. J Disord Anxiety 2014; 28:31.
* Фармакотерапия детских и подростковых психиатрических расстройств, 3-е изд., Rosenberg DR, Gershon S (ред.), Wiley-Blackwell, Великобритания, 2012.
* Baptista T, Kin NM, Beaulieu S, de Baptista EA. Ожирение и связанные с ним метаболические нарушения при введении антипсихотических препаратов: механизмы, управление и исследовательские перспективы. Фармакопсихиатрия 2002; 35:205.
* Маси Г., Пфаннер С., Броведани П. Антипсихотическое усиление селективных ингибиторов обратного захвата серотонина при резистентно-тико-связанном обсессивно-компульсивном расстройстве у детей и подростков: натуралистическое сравнительное исследование. J Psychiatr Res 2013; 47:1007.
* Маси Г, Миллепеди С, Перуджи Г и др. Фармакотерапия при детском обсессивно-компульсивном расстройстве: натуралистическое, ретроспективное исследование. CNS Drugs 2009; 23:241.
* Masi G, Pfanner C, Millepiedi S, Berloffa S. Аугментация арипипразолом у 39 подростков с медикаментозно-резистентным обсессивно-компульсивным расстройством. J Clin Psychopharmacol 2010; 30:688.
* Фицджеральд К.Д., Стюарт К.М., Тавил В., Розенберг Д.Р. Усиление ингибитора обратного захвата серотонина Рисперидоном Лечение детского обсессивно-компульсивного расстройства. J Child Adolesc Psychopharmacol 1999; 9:115.
* Симеон Дж.Г., Тэтт С., Виггинс Д. Лечение подросткового обсессивно-компульсивного расстройства с помощью комбинации кломипрамина и флуоксетина. Psychopharmacol Bull, 1990; 26:285.
* Figueroa Y, Rosenberg DR, Birmaher B, Keshavan MS. Комбинированное лечение с помощью кломипрамина и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина при обсессивно-компульсивном расстройстве у детей и подростков. J Child Adolesc Psychopharmacol 1998; 8:61.
* Андраде С. Усиление селективных ингибиторов обратного захвата серотонина кломипрамином при обсессивно-компульсивном расстройстве: преимущества и риски. J Clin Psychiatry 2013; 74:e1128.
* Макмастер Ф.П., Розенберг Д.Р. Глутамат и лечение обсессивно-компульсивного расстройства. Psychopharm Rev. 2010; 45:33.
* Грант П, Луджи Л, Хирштритт М, Сведо С.Е. Открытое исследование рилузола, антагониста глутамата, у детей с резистентным к лечению обсессивно-компульсивным расстройством. J Child Adolesc Psychopharmacol 2007; 17:761.
* Grant PJ, Joseph LA, Farmer CA и др. 12-недельное плацебо-контролируемое исследование дополнительного рилузола в лечении обсессивно-компульсивного расстройства, начавшегося в детстве. Нейропсихофармакология 2014; 39:1453.
* Афшар Х, Рухафза Х, Мохаммад-Бейги Х и др. Дополнительное лечение N-ацетилцистеина при рефрактерном обсессивно-компульсивном расстройстве: рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование. J Clin Psychopharmacol 2012; 32:797.
* Лафлёр Д.Л., Питтенгер С., Келменди Б., и др. Аугментация N-ацетилцистеина при ингибиторе обратного захвата серотонина — рефрактерное обсессивно-компульсивное расстройство. Психофармакология (Берлин), 2006; 184:254.
* Язичи КУ, Перчинель I. Роль глутаматергической дисфункции при резистентном к лечению обсессивно-компульсивном расстройстве: лечение подросткового случая с помощью аугментации N-ацетилцистеина. J Child Adolesc Psychopharmacol 2014; 24:525.
* Язичи К.У., Перчинель И. Аугментация N-ацетилцистеина у детей и подростков с диагнозом обсессивно-компульсивно-резистентного к лечению расстройства: серия случаев. J Clin Psychopharmacol 2015; 35:486.
* Саррис Дж., Оливер Г., Кэмфилд Д.А. и др. N-ацетилцистеин (NAC) в лечении обсессивно-компульсивного расстройства: 16-недельное двойное слепое, рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. CNS Drugs 2015; 29:801.
* Ван Америнген М, Паттерсон Б, Симпсон В. и др. N-ацетилцистеин Аугментация в лечебно-резистентном обсессивно-компульсивном расстройстве: серия случаев. J Disord по навязчивым компулам, 2013; 2:48.
* Mataix-Cols D, Turner C, Monzani B и др. Когнитивно-поведенческая терапия с постсессионным увеличением D-циклосерина при детском обсессивно-компульсивном расстройстве: пилотное рандомизированное контролируемое исследование. Br J Psychiatry 2014; 204:77.
* Хезел Д.М., Битти К., Стюарт С.Е. Мемантин как аугментирующее средство при тяжёлом детском ОКР. Am J Psychiatry 2009; 166:237.
* Аллен Ч.Х., Клюгер Б.М., Буард И. Безопасность транскраниальной магнитной стимуляции у детей: систематический обзор литературы. Pediatr Neurol 2017; 68:3.
* Zewdie E, Ciechanski P, Kuo HC и др. Безопасность и переносимость транскраниальной магнитной и постоянной стимуляции тока у детей: перспективные данные по одному центру из 3,5 миллиона стимуляций. Brain Stimul 2020; 13:565.
* МакДугл CJ, Прайс LH, Гудман WK и др. Контролируемое исследование аугментации лития при флувоксамин-рефрактерном обсессивно-компульсивном расстройстве: отсутствие эффективности. Дж. Клин, Psychopharmacol, 1991; 11:175.
* Пиготт ТА, Пато МТ, Л'Эрё Ф. и др. Контролируемое сравнение адъювантного карбоната лития или гормона щитовидной железы у пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством, лечащимися кломипрамином. Дж. Клин, Psychopharmacol, 1991; 11:242.
* Грейди ТА, Пиготт ТА, Л'Эрё Ф. и др. Двойное слепое исследование адъювантного буспирона у пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством, лечащимся флуоксетином. Am J Psychiatry 1993; 150:819.
* Storch EA, Merlo LJ, Larson MJ и др. Влияние коморбидности на когнитивно-поведенческий ответ при детском обсессивно-компульсивном расстройстве. J Am Acad по детской подростковой психиатрии 2008; 47:583.
* Гарсия А.М., Сапита Дж.Дж., Мур П.С. и др. Предикторы и модераторы исхода лечения в Исследовании детского обсессивно-компульсивного лечения (POTS I). J Am Acad по детской подростковой психиатрии, 2010; 49:1024.
* Скарфединсон Г., Комптон С., Томсен П.Х. и др. Тики: умеренный ответ на сертралин, но не когнитивно-поведенческий ответ у пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством, которые не реагируют на когнитивно-поведенческую терапию. J Child Adolesc Psychopharmacol 2015; 25:432.
* Тинеманн М., Мерфи Т., Лекман Дж. и др. Клиническое лечение детского нейропсихиатрического синдрома с острым началом: часть I — психиатрические и поведенческие вмешательства. J Child Adolesc Psychopharmacol 2017; 27:566.
* Сведо SE, Леонард HL, Рапопорт JL. Подгруппа детских аутоиммунных нейропсихиатрических заболеваний, связанных со стрептококковой инфекцией (PANDAS): отделение факта от вымысла. Педиатрия 2004; 113:907.Тема 90748, версия 24.0

---

## 🇬🇧 English Original

# Obsessive-compulsive disorder in children and adolescents: Treatment overview
Author:David Rosenberg, MD Section Editor:David Alan Brent, MD Deputy Editor:Michael Friedman, MD
Contributor Disclosures
All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.Literature review current through: INTRODUCTION —

Obsessive-compulsive disorder (OCD) is characterized by recurrent intrusive thoughts, images, or urges that cause anxiety or distress (obsessions), and by repetitive mental or behavioral acts (compulsions) that the individual feels driven to perform. Compulsions are done in response to the obsession (ie, to decrease distress or prevent a feared consequence from occurring). Almost all individuals with OCD have both obsessions and compulsions. Individuals with OCD typically have insight that obsessions and compulsions are excessive and unreasonable although clearly expressed insight can be absent especially in younger children with OCD.

OCD typically starts in childhood or adolescence. If not successfully treated, it often persists throughout life and produces substantial impairment in functioning. Few patients with OCD get substantially better without evidence-based treatment.

Treatments with the most empirical support for OCD in children and adolescents include serotonergic antidepressants (eg, selective serotonin reuptake inhibitors [SSRIs] or clomipramine), cognitive-behavioral therapy with exposure and response prevention (CBT-ERP), or a combination of the two. (See 'Initial treatment' below.)

This topic and an associated algorithm review our preferred choices for treatment of OCD in children and adolescents  (algorithm 1). The epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, course, assessment, and diagnosis of OCD in children and adolescents and discussion of pediatric acute-onset neuropsychiatric syndrome (PANS) and pediatric autoimmune neuropsychiatric disorder associated with group A streptococci (PANDAS) are discussed separately. Topics related to OCD in adults are also found separately.

●(See  "Obsessive-compulsive disorder in children and adolescents: Epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, course, assessment, and diagnosis".)

●(See  "Obsessive-compulsive disorder in adults: Treatment overview".)

●(See  "Obsessive-compulsive disorder in adults: Epidemiology, clinical features, and diagnosis".)

●(See  "Obsessive-compulsive disorder in adults: Psychotherapy".)

●(See  "PANDAS: Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorder associated with group A streptococci".)

INITIAL TREATMENT —

Our preference for initial treatment modality is based on severity of symptoms, presence of active comorbid disorder, and past treatment history. We prioritize patient/caregiver preference and typically initiate treatment with the patient preferred option. For example, if an individual expresses an interest in combined treatment, we would begin with this, if available. If the individual refuses to begin psychotherapy (despite our recommendation) or if psychotherapy has been ineffective, we would treat with pharmacologic management as monotherapy. (See 'Mild or moderate symptoms' below and 'Severe symptoms or active comorbid disorder' below.)

Mild or moderate symptoms — For youth with obsessive-compulsive disorder (OCD), whose symptoms are mild or moderate (eg, Children’s Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale [CY-BOCS] <24), who do not have an active co-occurring disorder, and who are willing to participate in psychotherapy, cognitive-behavioral therapy with exposure and response prevention (CBT-ERP) is our preferred choice (see 'Administration of CBT-ERP' below and 'Efficacy of CBT-ERP' below). No other psychotherapies for OCD in youth have received comparable study nor have they demonstrated consistent efficacy in clinical trials.

Administration of CBT-ERP — CBT-ERP may be administered in person or via internet.

●**In-person cognitive-behavioral therapy (CBT)** – The basic approach and components of effective CBT programs for children with OCD are similar [1]. The program consists of 14 hour-long sessions over a 12-week period in sessions with the child and one or more family members [2]. These are supplemented by 10-minute phone sessions most weeks. The therapy is typically provided individually, but evidence supports its use in groups and with/without participating family members [3,4]. The framework and administration described here are from a widely used and well-studied program [2]. (See 'Components' below.)

●**Internet-delivered **– Internet-delivered CBT may be as effective as face-to-face CBT for pediatric OCD. In most countries, children and adolescents with OCD have limited access to CBT provided by a specialist; internet-delivered treatment may help CBT to reach more individuals by breaking down the barriers to accessibility [5].

In one trial, 152 youth with OCD were assigned to receive 16 weeks of internet-delivered stepped-care CBT versus face-to-face CBT [5]. At six-month follow-up, improvements in children and adolescents using internet-delivered CBT were not statistically different from those using face-to-face CBT (mean difference 0.91 points on the 40-point CY-BOCS).

Components — We involve parents/caregivers in all aspects of treatment with CBT when it is used to treat pediatric OCD. In treating children with CBT, we customize the treatment to the developmental limitation of the child. CBT has been used with good results in children as young as five years.

The program is delivered in five phases of treatment [2]:

●Psychoeducation

●Cognitive training – A nonpharmacologic approach that involves use of mental activities designed to maintain or increase cognitive processes (see  "Attention deficit hyperactivity disorder in adults: Psychotherapy", section on 'CBT targeting executive dysfunction' and  "Attention deficit hyperactivity disorder in adults: Psychotherapy", section on 'Format and availability')

●Mapping OCD and case formulation [6] – “Mapping OCD” is a process of identifying and describing hypothesized causes/origins of symptoms, and addressing triggers of symptoms and problematic behaviors

●Graded exposure and response prevention (see  "Anxiety disorders in children and adolescents: Cognitive-behavioral therapy", section on 'Treatment components')

●Relapse prevention and generalization training

Further discussion of psychotherapy for anxiety disorders in children, administration, and components of CBT in treatment of adults with OCD, and overview of psychotherapies is found elsewhere. (See  "Overview of psychotherapies" and  "Obsessive-compulsive disorder in adults: Psychotherapy" and  "Anxiety disorders in children and adolescents: Cognitive-behavioral therapy".)

Efficacy of CBT-ERP — Clinical trials indicate that treatment with CBT-ERP, as compared with control, waitlist, or placebo condition, leads to a greater reduction in symptom severity [7-11]. As examples:

●In a meta-analysis including nine trials and 645 youth with OCD, treatment with CBT-ERP was compared with control condition [9]. Participants in the CBT group had a greater reduction OCD symptom severity as compared with the control group (mean difference 6.81 points on the CY-BOCS, 95% CI 8.45-5.18). However, the findings are of low certainty due to heterogeneity of methods and risk of bias.

●In a meta-analysis investigating the efficacy of treatments for OCD in children and youth, treatment with CBT-ERP, as compared with either control condition or waitlist, led to greater decrease in symptom severity as measured by the CY-BOCS (four trials, n = 298; mean difference -5.3, 95% CI -8.0 to -2.7; and six trials n = 237; mean difference -10.5, 95% CI -12.6 to -8.4, respectively) [12]. Furthermore, remote CBT-ERP was found to be as effective as in-person CBT-ERP (three trials, n = 246; mean difference -1.1, 95% CI -1.3 to 3.5).

Severe symptoms or active comorbid disorder — In individuals with severe symptoms (eg, CY-BOCS score ≥24) and in those with active comorbid disorders (eg, depression, anxiety disorder) we prefer treatment with combined modality including pharmacotherapy and CBT-ERP. However, in some cases the severity of the comorbid disorders may preclude participation in CBT-ERP, or CBT-ERP may be unavailable. In these cases, we typically begin with pharmacologic management until the individual can effectively work in CBT to address the symptoms of OCD.

SSRI as first pharmacologic choice — For individuals who will be starting on pharmacotherapy alone (eg, prior unresponsiveness to psychotherapy, refusal to engage in psychotherapy, lack of access to timely CBT) or as part of combination treatment (ie, severe symptoms, co-occurring disorder, patient preference), our preference is treatment with a selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) rather than other antidepressants (eg, clomipramine, serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors). Our preference for SSRIs is based on their efficacy combined with their superior side effect profile (as compared with clomipramine), and their ease of use. (See 'Choosing among SSRIs' below.)

Choosing among SSRIs — We choose from among SSRI medications based on the side effect profile, drug-drug interactions, prior treatment response, comorbid psychiatric conditions, and family history. In cases where the individual has successfully responded to an agent in the past, we often choose that agent again. Additionally, if there is a family history of response to specific medication, we would typically choose this as the first pharmacologic choice.

Several SSRI medications including fluoxetine, fluvoxamine, sertraline, paroxetine, and the non-SSRI, clomipramine have shown favorable comparison to placebo in the treatment of pediatric OCD (see 'Efficacy of SSRIs' below) [13-28]. However, few comparative treatment studies have been performed and there is minimal guidance on preferred choice of SSRIs in the treatment of pediatric OCD. Medications used in the treatment of pediatric OCD are shown on the associated table  (table 1).

Starting and titrating SSRI — We start at a low initial starting dose and increase slowly and in small increments in all youth being treated with SSRIs for pediatric OCD. We do this to avoid side effects and increase tolerability. As an example, when using sertraline, we typically begin at 12.5 (for a child) to 25 mg per day (for an adolescent) and monitor for one week. We then titrate, as tolerated, by 25 mg (for a child) to 50 mg (for an adolescent) no faster than every two weeks (depending on patient response and tolerance) to a dose at the lower end of the maintenance daily dose range (eg, 25 to 75 mg)  (table 1). The speed of titration can be adjusted based on the overall severity and impairment related to OCD, the presence and severity of comorbid anxiety and depressive symptoms, and tolerability of the medication.

Dose and length of trial — We monitor for 12 weeks at the lower end of the maintenance daily dose range (eg, 25 to 75 mg). If adequate response is not achieved, we make subsequent gradual increases in weekly increments to maximize efficacy and minimize toxicity. We increase the dose until clinical response is seen or the maximum tolerated dose within the maintenance dose range is reached. We monitor at this dose for 6 to 12 weeks. For example, in the above trial using sertraline in the treatment of an adolescent with OCD, after 12 weeks at the lower end of maintenance dose range (eg, 25 to 50 mg) we would increase by 25 mg per day increments once weekly until clinical response is achieved or the maximum dose of 200 mg is reached.

We consider a full therapeutic trial to be at least 12 weeks with at least 6 at the maximum tolerated dose within the daily dose range. Improvement of OCD symptoms may occur slowly (eg, several months), particularly with fluoxetine. We explain this to the patient and their family so that they do not prematurely stop the medication before a full therapeutic trial has been completed.

Common side effects of SSRIs include sexual dysfunction, gastrointestinal effects (diarrhea or nausea), headache, fatigue, or insomnia. Pediatric patients are reported to have an increased risk of side effects associated with SSRIs including treatment emergent suicidal ideation, behavioral activation, and mania [29,30]. Titrating the dose upward toward maximum tolerated ranges in children who do not or only partially respond to minimum-dose SSRI therapy is acceptable, particularly given the more benign side effect profile of SSRIs compared with other pharmacologic options in pediatric OCD.

However, the safety profile of supratherapeutic-dose SSRI treatment has not been sufficiently studied and, contrary to adult OCD, we do not recommend exceeding the US Food and Drug Administration (FDA)-recommended dose ranges in children and adolescents with OCD [31].

Our clinical experience and available research suggests that pediatric patients with OCD who demonstrate a clinical response, but not full or partial remission, to 12 weeks of SSRI treatment (with at least six weeks at maximum tolerated dose) continue to experience further improvement (average approximately 30 percent) beyond the 12-week duration of clinical trials [32,33]. An uncontrolled trial tested the continuation of sertraline (50 to 200 mg/day) for 52 weeks in 72 6- to 12-year-olds and 65 13- to 18-year-olds with OCD who already completed a 12-week clinical trial of sertraline [32]. At the end of the study period, 55 percent of patients met criteria for full remission (CY-BOCS ≤8) and 31 percent met criteria for partial remission (CY-BOCS ≤15).

Monitoring and defining response — In outpatient practice, we typically monitor individuals who have started on antidepressants weekly for the first month, twice monthly for one month, and then at least monthly thereafter [34]. The frequency of the visits depends on the severity of symptoms, whether suicidal ideation or mania is emergent, the complexity of comorbid disorders and the presence of side effects. Individuals with any of these are seen more frequently.

At each visit, we evaluate for symptomatic improvement using the CY-BOCS, a self-report or family report scale. Response is defined as a reduction in CY-BOCS score of 35 percent. Partial treatment response is defined as a reduction in CY-BOCS score between 25 to 35 percent. Remission is defined as a total score of ≤12. (See  "Obsessive-compulsive disorder in children and adolescents: Epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, course, assessment, and diagnosis", section on 'Rating scales'.)

Additionally, we review for the presence of mania or suicidal thoughts and for the presence of medication side effects (see 'Side effects' below). We get caregiver perspective on the patient progress and reiterate to the patient and family the need for a full therapeutic trial. (See 'Dose and length of trial' above.)

Side effects — We review side effects and adverse effects of medication at each visit. Additionally, as treatment emergent suicidal ideation or medication-induced mania are a consideration in youth treated with SSRI medication, therefore we assess for these symptoms at each visit.

Side effects of SSRI medications are typically dose dependent and often dissipate over time [35-38]. The most common side effects include headache, abdominal pain, nausea, diarrhea, sleep changes, weight gain, and jitteriness or agitation.

Suicidality — Despite controversy about the relationship between SSRI use and suicidality in children, we monitor for suicidality at each visit. All antidepressants used in the United States have a boxed warning by the FDA about suicidality. There appears to be a slightly increased risk of suicidal thoughts and behaviors (but not completed suicide) among a small group of children and adolescents who are treated with antidepressant medications compared with placebo; however, the evidence is inadequate to conclusively establish this association, which is described in more detail separately. (See  "Effect of antidepressants on suicide risk in children and adolescents".)

In a meta-analysis that included six clinical trials of antidepressants for pediatric OCD, the baseline risk of suicidal ideation/suicide attempts in youth with OCD was low, and not statistically different than the rate found in those treated with placebo (0.5 percent, 95% CI -1.2 to 2.2) [29,38]. Review of evidence on the association between SSRIs and suicidality has not found any one SSRI to have a stronger or weaker relationship to suicide than the others. (See  "Effect of antidepressants on suicide risk in children and adolescents".)

Antidepressant-induced mania — Although the risk of induction of mania in pediatric patients with depression or anxiety is relatively rare (<2 percent), we are careful to monitor for antidepressant-induced mania in children and adolescents being treated with antidepressants, particularly in those with a history of bipolar disorder.

The role of antidepressants in inducing a patient’s switch in mood to mania is controversial. In a sample of 4786 patients age 5 to 29, younger children (age 10 to 14) had a higher risk of mania when treated with antidepressants compared with adolescents and young adults [30]. However, increases in behavioral disinhibition or “behavioral activation” (eg, impulsivity, silliness, irritability, inability to control activity level, attention, and emotions) occur in approximately three to eight percent of youth taking antidepressants [39]. Many patients may also be especially inhibited prior to treatment initiation [40], and differentiation between healthy childhood behavior, “disinhibition,” and mania is important. (See  "Bipolar major depression in adults: Efficacy and adverse effects of antidepressants", section on 'Risk of switching to mania'.)

Efficacy of SSRIs — Meta-analyses of clinical trials support the efficacy of serotonergic medications as compared with placebo, in the treatment of pediatric OCD [7,13-19,41-44]. However, there are few trials directly comparing efficacy of SSRIs in its treatment.

●In a meta-analysis including four trials and 614 children and adolescents with OCD, treatment with an SSRI agent as compared with placebo, led to greater improvement on the Children’s Yale-Brown Obsessive-Compulsive scale (mean difference -3.0, 95% CI -2.5 to -3.5) [44].

●In a meta-analysis including eight trials and 762 children and adolescents with OCD, treatment with an SSRI as compared with placebo, led to greater improvement on the CY-BOCS scale (mean difference -4.4, 95% CI -2.6 to -6.1) [12].

●In a meta-analysis including 12 trials and 1044 youth with OCD the effects of serotonergic medications (SSRIs and clomipramine) as compared with placebo was investigated [15]. The overall effect size for medication versus placebo was 0.46 (standardized mean difference, 95% CI 0.37-0.55), equivalent to approximately four points on the CY-BOCS.

In clinical trials, sertraline [7,13], fluoxetine [16,17], fluvoxamine [18], and paroxetine [14] each provided greater improvement in symptoms of pediatric OCD than placebo. As an example, in a trial, 187 youth with OCD were randomly assigned to 12 weeks treatment with sertraline (up to 200 mg/day) or placebo [13]. Participants treated with sertraline, as compared with those treated with placebo, had a higher rate of response (42 versus 26 percent) and greater improvement on measures of OCD symptoms (CY-BOCS adjusted mean difference -6.8 versus -3.4). Of note, a greater percentage of participants treated with sertraline, as compared with placebo, terminated treatment early (12 versus 3 percent).

●**Comparing and combining modality** – Treatment with CBT or pharmacologic management with an SSRI appear to have similar efficacy to each other, each with superior efficacy as compared with wait list or control [7-9]. As examples:

•In a multisite trial 112 youth with a diagnosis of OCD and a CY-BOCS score indicating moderate severity OCD (ie, score of ≥16) were randomly assigned to 12 weeks of treatment with CBT alone, sertraline alone, combined CBT plus sertraline, or pill placebo alone [7]. Sertraline was dosed using a flexible strategy with an average dose of 170 mg/day (range 25 mg to 200 mg/day). Both sertraline alone and CBT alone reduced OCD symptoms to a similar degree and each greater than placebo. The rate of clinical remission (as defined by CY-BOCS ≤10) was similar between the CBT group (39 percent; 95% CI 24-58) and medication group (21 percent; 95% CI 10-40). Each was greater than the remission rate in the placebo/control group (4 percent; 95% CI 0-19 percent). There were significant site differences in outcomes, suggesting that patient adherence and quality of CBT may have an important effect on efficacy.

•In a meta-analysis of treatments for pediatric OCD including three trials and 146 participants, treatment with either CBT or SSRIs led to similar decreases in OCD severity (mean difference -0.75, 95% CI -3.8 to 2.3) [9].

Combined treatment with CBT and a serotonin reuptake inhibitor appears to be more effective than either treatment alone [7,45]. For example, in the trial above [7], a greater proportion of youth treated with combined treatment experienced remission of symptoms as compared with patients receiving sertraline alone or placebo alone (56 versus 21 versus 4 percent). Additionally, there was a trend towards greater rate of remission with combined treatment than with CBT alone (56 versus 39 percent). Similar findings have been reported in other studies [45].

However, despite the potential superiority of combined treatment over monotherapy with either treatment, our preference is to provide individuals with treatment that is both effective and with the least potential for side effects. While SSRIs have a relatively benign side effect profile, younger patients may be particularly prone to side effects. In contrast, CBT has no physical side effects while offering comparable symptomatic improvement to treatment with serotonergic medications. However, practical limitations (eg, greater cost, higher frequency of appointments, availability of trained CBT-ERP therapists) may limit the availability of and willingness to participate in psychotherapy. (See 'Mild or moderate symptoms' above and 'Severe symptoms or active comorbid disorder' above.)

RESPONSE TO INITIAL TREATMENT

Adequate response

Response to CBT-ERP — As the clinical effects of cognitive-behavioral therapy with exposure-response prevention (CBT-ERP) can decline over time [46], we often offer booster sessions at progressively longer intervals (eg, 1, 3, 6, and 12 months) for the first year after successful treatment. It is estimated that approximately 20 percent of individuals with adequate response to cognitive-behavioral therapy (CBT) may experience recurrent symptoms that require further treatment. The 12 months after CBT completion appear to be a critical period and patients are less likely to experience a relapse in obsessive-compulsive disorder (OCD) if they maintain therapeutic gains throughout this period [47]. Booster sessions oriented toward reminding the child of previously learned exposure-response prevention techniques, supplementing patient knowledge, and checking-in with patients and their family members on treatment progress, may prevent or reverse clinical decline.

Response to SSRI — We continue medications for at least one year in individuals who have adequately responded to initial selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) treatment. However, our treatment plan is individualized to address other factors such as difficulty in reaching stabilization, level of psychosocial impairment, history of prior exacerbation after medication discontinuation, symptom severity, or the presence of clinically active comorbidity. For example, in a youth with OCD who has had recurrence of symptoms in the past upon medication tapering we would likely continue the medication for a longer period of time (eg, two or more years). For an individual with severe symptoms that caused significant psychosocial disruption and in whom stabilization was difficult (eg, several medication trials) we would likely continue treatment for longer than one year.

If the decision is made to taper medications, we attempt a gradual taper. Typically, we taper medications by up to 25 percent each month; however, as the dose gets lower, we taper more slowly (eg, 25 percent every two months).

When tapering medication, we monitor the child closely and educate the patient and their caregivers about warning signs that symptoms of OCD may emerge. For individuals who have responded to CBT previously, booster CBT sessions may be helpful to prevent symptom relapse during medication tapering.

Inadequate response — For individuals with a partial or inadequate response to initial treatment to any modality (monotherapy, combined therapy), we take the following steps prior to making treatment changes:

●Confirm adherence to medication treatment. Ask about adverse side effects that may be limiting adherence.

●Assess for factors limiting effect of CBT-ERP (ie, motivation for treatment, frequency of sessions, capacity for introspection, adequate exposure rituals being practiced).

●Review history of illness to reconfirm the diagnosis and assess for the presence of an undiagnosed comorbid disorder.

SUBSEQUENT TREATMENT —

After addressing the factors that might be affecting response to initial treatment (see 'Inadequate response' above), our subsequent management of obsessive-compulsive disorder (OCD) in youth is as follows  (algorithm 1):

Longer term cognitive-behavioral therapy with exposure-response prevention — For patients with pediatric OCD who initially have a partial response, or fail to respond to cognitive-behavioral therapy (CBT) treatment, our preference is additional CBT treatment to reduce symptoms [48].

Our preference is based on the findings of a clinical trial in which 54 youth (age 7 to 17 years) who failed to respond (posttreatment Children’s Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale [CY-BOCS] ≥16) to an initial course of CBT (14 sessions of weekly individual exposure-based CBT) were randomly assigned to receive either 10 additional CBT treatment sessions, or treatment with sertraline, over 16 weeks [42]. No significant differences were seen in outcomes between treatment groups. However, nearly half of patients in each treatment group (50 percent for CBT, 45.4 percent for sertraline) experienced reduced OCD symptoms.

However, patient preference is strongly considered in all treatment options. For example, in a patient that is unwilling to engage in further psychotherapy, despite our recommendation as the next step, we would agree to continue treating with medication only.

Pharmacologic management — Subsequent pharmacologic management of youth with inadequate response to management to this point is discussed below. Our preference is to try the following sequentially.

SSRI trials — Our preference is to try two selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) trials, if response is not achieved, prior to other medication trials (eg, clomipramine, antipsychotic) in youth with refractory OCD  (algorithm 1):

●For those individuals who have not had a medication trial to this point, we add an SSRI to the current psychotherapy (see 'Choosing among SSRIs' above and 'Starting and titrating SSRI' above and 'Dose and length of trial' above). If this is ineffective, we discontinue the medication and try a second SSRI.

●For those individuals who are already on an SSRI treatment our preference is to stop the first medication and immediately start a second medication at an equivalent dose. Overlap in mechanisms of action between SSRIs typically prevents discontinuation symptoms that might otherwise occur when an SSRI is suddenly stopped. However, some clinicians prefer cross-titration (ie, lowering the ineffective medication while simultaneously introducing the new medication)  (table 1).

Change to clomipramine — Clomipramine, a tricyclic antidepressant (TCA) that inhibits reuptake of serotonin and norepinephrine, is the only TCA with demonstrated effectiveness in pediatric OCD [49].

●**Prior to starting ****clomipramine** – We review the youths past medical history with attention to prior heart disease including conduction system disease (eg, congenital QT syndrome). We obtain clearance from a cardiologist or primary care provider prior to beginning medication if there is a history of cardiac illness, blood pressure or pulse abnormalities, or adverse electrocardiogram (ECG) findings.

●**Dose titration and monitoring** – We typically begin clomipramine for pediatric OCD starting at 25 mg/day  (table 1). We monitor for tolerability for one to two weeks following each dose adjustment. If the medication is tolerated, we increase the dose by 25 mg each week to a total dose of 100 mg/day is reached. At this dose, we monitor for four to six weeks. If therapeutic effect is not seen we increase further in 25 mg intervals until therapeutic effect is seen, side effects limit further increases, or maximum dose of 200 mg per day is reached. Problematic side effects often limit dose escalation.

Clomipramine levels do not correlate with clomipramine dose. However, we occasionally use clomipramine levels to assess for compliance and toxicity.

Anticholinergic side effects of clomipramine include sedation, dry mouth, constipation, urinary delay, and orthostatic hypotension [49]. Clomipramine can delay cardiac conduction and like other TCAs may be associated with the rare occurrence of sudden cardiac death in youth. When prescribing clomipramine, we recommend that the patient avoid grapefruit and grapefruit juice, as these can raise the mean plasma concentration of clomipramine [50]. (See  "Tricyclic and tetracyclic drugs: Pharmacology, administration, and side effects", section on 'Clomipramine'.)

●**Efficacy** – Clomipramine has been established as an effective treatment for pediatric OCD for over three decades [15].

In a meta-analysis including five trials and 182 youth with OCD, clomipramine was found to be superior to placebo or desipramine (a TCA) in the treatment of pediatric OCD [15]. For example, in one trial, 60 youth with OCD were randomly assigned to receive eight weeks of treatment with clomipramine or placebo [20]. At treatment end, participants in the active treatment group had a greater reduction in OCD symptoms as compared with placebo (37 versus 8 percent). However, a greater percentage of patients in the treatment group (35 to 68 percent) as compared with the placebo group (9 to 16 percent) experienced dry mouth, somnolence, dizziness, or fatigue.

Although available research in children suggests that clomipramine may be more efficacious than SSRIs in pediatric OCD, SSRIs are the preferred treatment because they are better tolerated and safer than clomipramine [15,51].

Head-to-head trials comparing clomipramine with SSRI have not shown either to be superior for treatment of youth with OCD [21-27]. However, a meta-analysis of trials that did not directly compare SSRIs with clomipramine suggested that clomipramine has a greater effect size than SSRIs in adult OCD [51].

Augment with a second-generation antipsychotic — We typically use second-generation antipsychotics agents to augment SSRIs in pediatric patients with OCD who have responded insufficiently to treatment to this point.

We typically use lower doses of antipsychotics when augmenting serotonin reuptake inhibitor (SRI) medications as compared with those used for treatment of psychotic disorders. For example, we start risperidone at 0.25 mg/day and increased weekly in 0.25 mg increments to a maximum of 1.5 to 2 mg/day. A one-month trial is often sufficient to determine effectiveness. In some cases, a longer time period may be necessary particularly if higher doses (eg, 1 to 2 mg/day are needed). Youth treated with atypical antipsychotics are vulnerable to serious metabolic side effects. Children, especially preadolescents, are more sensitive to side effects than other patients, particularly to weight gain, diabetes, carbohydrate abnormalities [52].

A table provides a recommended schedule for monitoring metabolic effects of first and second-generation antipsychotics  (table 2). We assess more frequently in patients at higher risk (eg, baseline elevated lipids, glucose, weight) or for patients on specific antipsychotics (eg, olanzapine, quetiapine, and clozapine) where there is clear evidence of an increased risk of insulin resistance [53].

First-generation antipsychotic agents are typically not considered as first-line augmenting agents in youth with OCD because of their side effect profile and limited study in this population.

There is strong evidence of the efficacy of antipsychotic augmentation in adults with OCD, although randomized controlled trial data in children are absent. Augmentation with second generation antipsychotic medications is supported by naturalistic open trials of youth with OCD who did not respond sufficiently to monotherapy. Both risperidone and aripiprazole were associated with symptom improvement during a comparative study of 69 children with tic-related OCD that did not respond to SSRI monotherapy [54]. Two open trials of 43 and 39 treatment refractory youth found that aripiprazole augmentation of an SRI was associated with symptom improvement in 58 and 59 percent of these patients [55,56]. Risperidone augmentation of an SRI was also associated with OCD symptom improvement in a case series including four youth with OCD who had not responded sufficiently to monotherapy [57].

However, risperidone was associated with serious metabolic adverse events, such as weight gain, and sedation, while aripiprazole was associated with mild to moderate agitation.

Clomipramine plus SSRI — In individuals who have inadequate response to treatment to this point, our next trial is a combination of clomipramine plus an SSRI.

We are cautious in adding an SSRI to clomipramine as there is the possibility that clomipramine can raise the blood levels and adverse effects of most SSRIs. These adverse effects include serotonin syndrome, characterized by mental status changes (eg, agitation, hallucinations, delirium, and coma), autonomic instability (eg, tachycardia, labile blood pressure, dizziness, diaphoresis, flushing, hyperthermia), neuromuscular changes (eg, tremor, rigidity, myoclonus, hyperreflexia, incoordination), seizures, and/or gastrointestinal symptoms (eg, nausea, vomiting, diarrhea). This is particularly true with the combination of clomipramine and the SSRIs, fluoxetine, fluvoxamine, or paroxetine. (See  "Serotonin syndrome (serotonin toxicity)" and  "Selective serotonin reuptake inhibitors: Pharmacology, administration, and side effects", section on 'Drug-drug interactions' and  "Selective serotonin reuptake inhibitors: Pharmacology, administration, and side effects", section on 'Serotonin syndrome'.)

SSRIs can also raise the blood levels and hence the adverse effects of clomipramine (eg, QTc prolongation and seizures).

Uncontrolled studies of 13 youth with OCD have suggested that therapeutic effects of clomipramine may be improved and adverse effects reduced by using low doses of each drug [58,59]. In particular, doses of clomipramine should not exceed 75 mg/d unless the blood clomipramine level is monitored. ECG monitoring of the QTc interval is also recommended [60].

TREATMENTS WITH LIMITED SUPPORT

Glutamate modulators — Converging lines of evidence suggest that glutamate has an important role in the neurobiology of obsessive-compulsive disorder (OCD) [61]. Several glutamate-modulating agents have been used and/or tested in the treatment of OCD; however, limited data support their use. We do not use these medications as treatment for pediatric OCD unless symptoms persist despite the above measures. Their use is in adult OCD is reviewed elsewhere. (See  "Obsessive-compulsive disorder in adults: Treatment overview".)

●**Riluzole** – Despite promising preliminary results [62], in a randomized trial, 51 participants were assigned to 12 weeks of treatment with riluzole versus placebo. At treatment end, similar improvements were reported between treatment and placebo groups [63].

●**N-****acetylcysteine**** (NAC)** – Initial reports from a 12-week, double-blind, placebo-controlled randomized trial [64] and from several case studies [65-67] have noted that augmentation of serotonin reuptake inhibitor (SRI) treatment with NAC, an antioxidant molecule that modulates glutamate transmission in the brain, successfully decreased OCD symptom severity in participants with treatment refractory OCD. However, the results from a 16-week, double-blind, placebo-controlled randomized trial [68] and an additional case study [69] were mixed. Evidence to support the use of NAC to augment more traditional OCD therapies remains limited at this time. Further studies are warranted.

●**D-****cycloserine**** **– In a trial, 27 youth with OCD compared were randomly assigned to 50 mg of d-cycloserine or placebo given immediately after each of 10 cognitive-behavioral therapy sessions. Both groups improved and maintained their gains at one-year follow-up, but no significant advantage was seen between groups at any time point [70].

●**Memantine** – A single case report describing OCD symptom remission supports use of memantine [71].

Neuromodulation therapies/surgical lesioning — Use of neurostimulation with transcranial magnetic stimulation** **(TMS) or deep brain stimulation (DBS), or other surgical lesioning is not recommended for pediatric OCD cases.

●**TMS** – TMS has been found to be well-tolerated as a treatment for a number of other pediatric disorders [72,73]. However, there are currently no studies which have examined the use of repetitive TMS in pediatric OCD and its use is currently not recommended for pediatric OCD cases.

●**Neurosurgery** – Neurosurgical techniques for OCD, such as DBS or surgical lesioning, are not indicated for children and adolescents. A substantial proportion of pediatric OCD cases remit over the long-term and using invasive neurosurgical techniques of unknown efficacy are not appropriate for pediatric OCD.

Others — The following agents have minimal support as monotherapy or augmenting agents in the treatment of pediatric OCD. We do not typically use these agents for treatment of pediatric OCD.

●Lithium augmentation of selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) and clomipramine [74,75]

●Buspirone augmentation of SSRIs [76]

●Thyroid-hormone augmentation of clomipramine [75]

TREATMENT OF ASSOCIATED SYNDROMES

●**Tic-related obsessive-compulsive disorder (OCD)** – For individuals with a comorbid tic disorder or tic-related OCD, we prefer initial treatment with cognitive-behavioral therapy (CBT) with or without pharmacotherapy with a selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) [41]. The presence of a comorbid tic disorder does not appear to impact response to CBT, but may predict a poorer response to pharmacotherapy in the acute treatment of pediatric OCD [77,78].

Individuals who do not respond to CBT may benefit from supplementing CBT with pharmacotherapy with an SSRI [41,79]. Individuals who do not respond to an SSRI, or have severe tics, may require additional supplementation with an antipsychotic medication (eg, risperidone or aripiprazole) [54]. However, due to serious metabolic side effects, symptoms and side effects should be monitored carefully, and all indicated laboratory tests should be completed at baseline, three-month, and one-year follow-up.

●**Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders (PANDAS/PANS) **– Our treatment of OCD symptoms and behaviors in children with a possible diagnosis of pediatric autoimmune neuropsychiatric disorder associated with group A streptococci [PANDAS]) or pediatric acute-onset neuropsychiatric syndrome (PANS) is based on the recommendations described here for OCD, whether the patient has evidence of recent group A streptococci infection [13,41,80,81].

We do not delay treatment of psychiatric symptoms pending confirmation or treatment of PANDAS. Treatment of PANDAS is described in greater detail separately. (See  "PANDAS: Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorder associated with group A streptococci", section on 'Management'.)

SOCIETY GUIDELINE LINKS —

Links to society and government-sponsored guidelines from selected countries and regions around the world are provided separately. (See  "Society guideline links: Obsessive-compulsive disorder and related disorders".)

INFORMATION FOR PATIENTS —

UpToDate offers two types of patient education materials, "The Basics" and "Beyond the Basics." The Basics patient education pieces are written in plain language, at the 5th to 6th grade reading level, and they answer the four or five key questions a patient might have about a given condition. These articles are best for patients who want a general overview and who prefer short, easy-to-read materials. Beyond the Basics patient education pieces are longer, more sophisticated, and more detailed. These articles are written at the 10th to 12th grade reading level and are best for patients who want in-depth information and are comfortable with some medical jargon.

Here are the patient education articles that are relevant to this topic. We encourage you to print or e-mail these topics to your patients. (You can also locate patient education articles on a variety of subjects by searching on "patient info" and the keyword(s) of interest.)

●Basics topic (see  "Patient education: Obsessive-compulsive disorder (The Basics)")

SUMMARY AND RECOMMENDATIONS

●**Obsessive-compulsive disorder (OCD) **– OCD typically starts in childhood or adolescence. It is characterized by recurrent intrusive thoughts, images, or urges that cause anxiety or distress (obsessions), and by repetitive mental or behavioral acts (compulsions) that the individual feels driven to perform (often in response to obsessions). (See 'Introduction' above.)

●**Initial treatment** – Our preference for initial treatment is based on results of clinical trials. We consider symptom severity, past treatment history, and the presence of active comorbid disorders. We prioritize patient/caregiver preference and typically initiate treatment with the patient-preferred option  (algorithm 1). (See 'Initial treatment' above.)

•**Mild to moderate symptoms** – For youth with mild to moderate symptoms, who do not have an active co-occurring disorder we suggest cognitive-behavioral therapy with exposure and response prevention (CBT-ERP), rather than medication management, as the first treatment choice (Grade 2C). (See 'Mild or moderate symptoms' above.)

•**Severe symptoms or active comorbid disorder** – For youth with severe symptoms, or in those with an active comorbid disorder (eg, depression, anxiety) we suggest treatment with combined modality, including cognitive-behavioral therapy (CBT) and pharmacotherapy, rather than either alone (Grade 2C).

●**Initial** **pharmacologic management** – For youth with OCD who will be treated with pharmacologic management (either with or without psychotherapy) we suggest treatment with a selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) rather than other categories of antidepressants or clomipramine (Grade 2C).

•**Suicidality **– While there is controversy about the relationship between SSRI use and suicidality in children, we monitor children or adolescents who are treated with SSRIs weekly during the first month, and at least monthly thereafter. (See 'Suicidality' above.)

●**Subsequent treatment **– For individuals with inadequate response to initial treatment we confirm adherence to treatment recommendations (ie, taking medication as recommended, engaged in CBT), reconfirm the diagnosis, and assess for the presence of an undiagnosed comorbid disorder. (See 'Inadequate response' above.)

•**Longer term CBT** - For patients with pediatric OCD who initially have a partial response, or fail to respond to CBT treatment, our preference is additional CBT treatment to reduce symptoms. (See 'Longer term cognitive-behavioral therapy with exposure-response prevention' above.)

•**Subsequent pharmacologic options** – Subsequent pharmacologic management of youth with inadequate response to management to this point includes the following in sequential order:

-Treatment with SSRI – Our preference is to give two SSRI trials prior to other pharmacologic options. For those that have not been on an SSRI, we begin one. For those already on an SSRI, we change to another SSRI. (See 'SSRI trials' above.)

-Change to clomipramine. (See 'Change to clomipramine' above.)

-Augment with a second-generation antipsychotic. (See 'Augment with a second-generation antipsychotic' above.)

-Clomipramine plus SSRI. (See 'Clomipramine plus SSRI' above.)

●**Treatment of associated syndromes** (see 'Treatment of associated syndromes' above)

•**Tic-related OCD** – For individuals with a comorbid tic disorder or tic-related OCD, we prefer initial treatment with CBT with or without pharmacotherapy with an SSRI. The presence of a comorbid tic disorder may predict a poorer response to pharmacotherapy in the acute treatment of pediatric OCD.

•**Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorder (PANDAS)** – Our preference is to treat youth with OCD symptoms and behaviors possibly due to a diagnosis of pediatric autoimmune neuropsychiatric disorder associated with group A streptococci (PANDAS) based on the recommendations above. We do not delay treatment of psychiatric symptoms pending confirmation of PANDAS.

# REFERENCES

* Franklin ME, Goss A, March JS. Cognitive behavioral therapy in obsessive-compulsive disorder: state of the art. In: Obsessive Compulsive Disorder: Current Science and Clinical Practice, Zohar J (Ed), Wiley-Blackwell, Hoboken, NJ 2012. p.58.
* Franklin ME, Kozak MJ, Cashman LA, et al. Cognitive-behavioral treatment of pediatric obsessive-compulsive disorder: an open clinical trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1998; 37:412.
* Barrett P, Healy-Farrell L, March JS. Cognitive-behavioral family treatment of childhood obsessive-compulsive disorder: a controlled trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2004; 43:46.
* Himle JA, Rassi S, Haghighatgou H, et al. Group behavioral therapy of obsessive-compulsive disorder: seven vs. twelve-week outcomes. Depress Anxiety 2001; 13:161.
* Aspvall K, Andersson E, Melin K, et al. Effect of an Internet-Delivered Stepped-Care Program vs In-Person Cognitive Behavioral Therapy on Obsessive-Compulsive Disorder Symptoms in Children and Adolescents: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2021; 325:1863.
* Bieling PJ, Blasioli E, Friedman-Wheeler DG. Cognitive case formulation. In: Handbook of Cognitive Behavioral Therapy: Overview and Approaches, Wenzel A (Ed), American Psychological Association, 2021. p.131.
* Pediatric OCD Treatment Study (POTS) Team. Cognitive-behavior therapy, sertraline, and their combination for children and adolescents with obsessive-compulsive disorder: the Pediatric OCD Treatment Study (POTS) randomized controlled trial. JAMA 2004; 292:1969.
* Skarphedinsson G, Hanssen-Bauer K, Kornør H, et al. Standard individual cognitive behaviour therapy for paediatric obsessive-compulsive disorder: a systematic review of effect estimates across comparisons. Nord J Psychiatry 2015; 69:81.
* Uhre CF, Uhre VF, Lønfeldt NN, et al. Systematic Review and Meta-Analysis: Cognitive-Behavioral Therapy for Obsessive-Compulsive Disorder in Children and Adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2020; 59:64.
* Bolton D, Williams T, Perrin S, et al. Randomized controlled trial of full and brief cognitive-behaviour therapy and wait-list for paediatric obsessive-compulsive disorder. J Child Psychol Psychiatry 2011; 52:1269.
* McGuire JF, Piacentini J, Lewin AB, et al. A META-ANALYSIS OF COGNITIVE BEHAVIOR THERAPY AND MEDICATION FOR CHILD OBSESSIVE-COMPULSIVE DISORDER: MODERATORS OF TREATMENT EFFICACY, RESPONSE, AND REMISSION. Depress Anxiety 2015; 32:580.
* Steele DW, Kanaan G, Caputo EL, et al. Treatment of Obsessive-Compulsive Disorder in Children and Youth: A Meta-Analysis. Pediatrics 2024.
* March JS, Biederman J, Wolkow R, et al. Sertraline in children and adolescents with obsessive-compulsive disorder: a multicenter randomized controlled trial. JAMA 1998; 280:1752.
* Geller DA, Wagner KD, Emslie G, et al. Paroxetine treatment in children and adolescents with obsessive-compulsive disorder: a randomized, multicenter, double-blind, placebo-controlled trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2004; 43:1387.
* Geller DA, Biederman J, Stewart SE, et al. Which SSRI? A meta-analysis of pharmacotherapy trials in pediatric obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry 2003; 160:1919.
* Geller DA, Hoog SL, Heiligenstein JH, et al. Fluoxetine treatment for obsessive-compulsive disorder in children and adolescents: a placebo-controlled clinical trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001; 40:773.
* Liebowitz MR, Turner SM, Piacentini J, et al. Fluoxetine in children and adolescents with OCD: a placebo-controlled trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002; 41:1431.
* Riddle MA, Reeve EA, Yaryura-Tobias JA, et al. Fluvoxamine for children and adolescents with obsessive-compulsive disorder: a randomized, controlled, multicenter trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001; 40:222.
* Sakolsky D, Birmaher B. Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs). In: Pharmacotherapy of Child and Adolescent Psychiatric Disorders, Rosenberg DR, Gershon S (Eds), Wiley-Blackwell, Hoboken, NJ 2012. p.155.
* DeVeaugh-Geiss J, Moroz G, Biederman J, et al. Clomipramine hydrochloride in childhood and adolescent obsessive-compulsive disorder--a multicenter trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1992; 31:45.
* Freeman CP, Trimble MR, Deakin JF, et al. Fluvoxamine versus clomipramine in the treatment of obsessive compulsive disorder: a multicenter, randomized, double-blind, parallel group comparison. J Clin Psychiatry 1994; 55:301.
* Koran LM, McElroy SL, Davidson JR, et al. Fluvoxamine versus clomipramine for obsessive-compulsive disorder: a double-blind comparison. J Clin Psychopharmacol 1996; 16:121.
* Mundo E, Maina G, Uslenghi C. Multicentre, double-blind, comparison of fluvoxamine and clomipramine in the treatment of obsessive-compulsive disorder. Int Clin Psychopharmacol 2000; 15:69.
* Pigott TA, Pato MT, Bernstein SE, et al. Controlled comparisons of clomipramine and fluoxetine in the treatment of obsessive-compulsive disorder. Behavioral and biological results. Arch Gen Psychiatry 1990; 47:926.
* López-Ibor JJ Jr, Saiz J, Cottraux J, et al. Double-blind comparison of fluoxetine versus clomipramine in the treatment of obsessive compulsive disorder. Eur Neuropsychopharmacol 1996; 6:111.
* Zohar J, Judge R. Paroxetine versus clomipramine in the treatment of obsessive-compulsive disorder. OCD Paroxetine Study Investigators. Br J Psychiatry 1996; 169:468.
* Bisserbe J, Lane R, Flament M, Franco-Belgian OCD Study Group. A double-blind comparison of sertraline and clomipramine in outpatients with obsessive-compulsive disorder. Eur Psychiatry 1997; 12:82.
* Tao Y, Li H, Li L, et al. Comparing the efficacy of pharmacological and psychological treatment, alone and in combination, in children and adolescents with obsessive-compulsive disorder: A network meta-analysis. J Psychiatr Res 2022; 148:95.
* Bridge JA, Iyengar S, Salary CB, et al. Clinical response and risk for reported suicidal ideation and suicide attempts in pediatric antidepressant treatment: a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA 2007; 297:1683.
* Martin A, Young C, Leckman JF, et al. Age effects on antidepressant-induced manic conversion. Arch Pediatr Adolesc Med 2004; 158:773.
* Bloch MH, Storch EA. Assessment and management of treatment-refractory obsessive-compulsive disorder in children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2015; 54:251.
* Wagner KD, Cook EH, Chung H, Messig M. Remission status after long-term sertraline treatment of pediatric obsessive-compulsive disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol 2003; 13 Suppl 1:S53.
* Cook EH, Wagner KD, March JS, et al. Long-term sertraline treatment of children and adolescents with obsessive-compulsive disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001; 40:1175.
* Dwyer JB, Bloch MH. Antidepressants for Pediatric Patients. Curr Psychiatr 2019; 18:26.
* Cheung AH, Emslie GJ, Mayes TL. The use of antidepressants to treat depression in children and adolescents. CMAJ 2006; 174:193.
* Emslie G, Kratochvil C, Vitiello B, et al. Treatment for Adolescents with Depression Study (TADS): safety results. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006; 45:1440.
* Safer DJ, Zito JM. Treatment-emergent adverse events from selective serotonin reuptake inhibitors by age group: children versus adolescents. J Child Adolesc Psychopharmacol 2006; 16:159.
* Mills JA, Strawn JR. Antidepressant Tolerability in Pediatric Anxiety and Obsessive-Compulsive Disorders: A Bayesian Hierarchical Modeling Meta-analysis. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2020; 59:1240.
* Ryan CA, Trieu ML. Pediatric Psychopharmacology. In: Psychologists' Desk Reference, 3rd ed, Koocher GP, Norcross JC, Greene BA (Eds), Oxford University Press, 2013. p.455.
* Wilens TE, Wyatt D, Spencer TJ. Disentangling disinhibition. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1998; 37:1225.
* March JS, Franklin ME, Leonard H, et al. Tics moderate treatment outcome with sertraline but not cognitive-behavior therapy in pediatric obsessive-compulsive disorder. Biol Psychiatry 2007; 61:344.
* Skarphedinsson G, Weidle B, Thomsen PH, et al. Continued cognitive-behavior therapy versus sertraline for children and adolescents with obsessive-compulsive disorder that were non-responders to cognitive-behavior therapy: a randomized controlled trial. Eur Child Adolesc Psychiatry 2015; 24:591.
* Kotapati VP, Khan AM, Dar S, et al. The Effectiveness of Selective Serotonin Reuptake Inhibitors for Treatment of Obsessive-Compulsive Disorder in Adolescents and Children: A Systematic Review and Meta-Analysis. Front Psychiatry 2019; 10:523.
* Cohen SE, de Boer A, Storosum BWC, et al. Systematic Review and Meta-Analysis of Individual Participant Data: Randomized, Placebo-Controlled Trials of Selective Serotonin Reuptake Inhibitors for Pediatric Obsessive-Compulsive Disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2025; 64:775.
* Storch EA, Bussing R, Small BJ, et al. Randomized, placebo-controlled trial of cognitive-behavioral therapy alone or combined with sertraline in the treatment of pediatric obsessive-compulsive disorder. Behav Res Ther 2013; 51:823.
* O'Neill J, Feusner JD. Cognitive-behavioral therapy for obsessive-compulsive disorder: access to treatment, prediction of long-term outcome with neuroimaging. Psychol Res Behav Manag 2015; 8:211.
* Barrett P, Farrell L, Dadds M, Boulter N. Cognitive-behavioral family treatment of childhood obsessive-compulsive disorder: long-term follow-up and predictors of outcome. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2005; 44:1005.
* Ivarsson T, Skarphedinsson G, Weidle B. Medication management of childhood OCD. In: The Clinician's Guide to Cognitive-Behavioral Therapy for Childhood Obsessive-Compulsive Disorder, Storch EA, McGuire JF, McKay D (Eds), Elsevier Academic Press, 2018. p.155.
* Heleniak CM, Kaur T, Ghslib KD, Rynn MA. Tricyclic antidepressants and monoamine oxidase inhibitors for the treatment of child and adolescent psychiatric disorders. In: Obsessive Compulsive Disorder: Current Science and Clinical Practice, Zohar J (Ed), Wiley-Blackwell, Hoboken, NJ 2012. p.105.
* Vandel P, Regina W, Reix I, et al. [Grapefruit juice as a contraindication? An approach in psychiatry]. Encephale 1999; 25:67.
* Sánchez-Meca J, Rosa-Alcázar AI, Iniesta-Sepúlveda M, Rosa-Alcázar A. Differential efficacy of cognitive-behavioral therapy and pharmacological treatments for pediatric obsessive-compulsive disorder: a meta-analysis. J Anxiety Disord 2014; 28:31.
* Pharmacotherapy of Child and Adolescent Psychiatric Disorders, 3rd ed., Rosenberg DR, Gershon S (Eds), Wiley-Blackwell, United Kingdom 2012.
* Baptista T, Kin NM, Beaulieu S, de Baptista EA. Obesity and related metabolic abnormalities during antipsychotic drug administration: mechanisms, management and research perspectives. Pharmacopsychiatry 2002; 35:205.
* Masi G, Pfanner C, Brovedani P. Antipsychotic augmentation of selective serotonin reuptake inhibitors in resistant tic-related obsessive-compulsive disorder in children and adolescents: a naturalistic comparative study. J Psychiatr Res 2013; 47:1007.
* Masi G, Millepiedi S, Perugi G, et al. Pharmacotherapy in paediatric obsessive-compulsive disorder: a naturalistic, retrospective study. CNS Drugs 2009; 23:241.
* Masi G, Pfanner C, Millepiedi S, Berloffa S. Aripiprazole augmentation in 39 adolescents with medication-resistant obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychopharmacol 2010; 30:688.
* Fitzgerald KD, Stewart CM, Tawile V, Rosenberg DR. Risperidone augmentation of serotonin reuptake inhibitor treatment of pediatric obsessive compulsive disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol 1999; 9:115.
* Simeon JG, Thatte S, Wiggins D. Treatment of adolescent obsessive-compulsive disorder with a clomipramine-fluoxetine combination. Psychopharmacol Bull 1990; 26:285.
* Figueroa Y, Rosenberg DR, Birmaher B, Keshavan MS. Combination treatment with clomipramine and selective serotonin reuptake inhibitors for obsessive-compulsive disorder in children and adolescents. J Child Adolesc Psychopharmacol 1998; 8:61.
* Andrade C. Augmenting selective serotonin reuptake inhibitors with clomipramine in obsessive-compulsive disorder: benefits and risks. J Clin Psychiatry 2013; 74:e1128.
* Macmaster FP, Rosenberg DR. Glutamate and the Treatment of Obsessive-Compulsive Disorder. Psychopharm Rev 2010; 45:33.
* Grant P, Lougee L, Hirschtritt M, Swedo SE. An open-label trial of riluzole, a glutamate antagonist, in children with treatment-resistant obsessive-compulsive disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol 2007; 17:761.
* Grant PJ, Joseph LA, Farmer CA, et al. 12-week, placebo-controlled trial of add-on riluzole in the treatment of childhood-onset obsessive-compulsive disorder. Neuropsychopharmacology 2014; 39:1453.
* Afshar H, Roohafza H, Mohammad-Beigi H, et al. N-acetylcysteine add-on treatment in refractory obsessive-compulsive disorder: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Clin Psychopharmacol 2012; 32:797.
* Lafleur DL, Pittenger C, Kelmendi B, et al. N-acetylcysteine augmentation in serotonin reuptake inhibitor refractory obsessive-compulsive disorder. Psychopharmacology (Berl) 2006; 184:254.
* Yazici KU, Percinel I. The role of glutamatergic dysfunction in treatment-resistant obsessive-compulsive disorder: treatment of an adolescent case with N-acetylcysteine augmentation. J Child Adolesc Psychopharmacol 2014; 24:525.
* Yazici KU, Percinel I. N-Acetylcysteine Augmentation in Children and Adolescents Diagnosed With Treatment-Resistant Obsessive-Compulsive Disorder: Case Series. J Clin Psychopharmacol 2015; 35:486.
* Sarris J, Oliver G, Camfield DA, et al. N-Acetyl Cysteine (NAC) in the Treatment of Obsessive-Compulsive Disorder: A 16-Week, Double-Blind, Randomised, Placebo-Controlled Study. CNS Drugs 2015; 29:801.
* Van Ameringen M, Patterson B, Simpson W, et al. N-acetylcysteine augmentation in treatment resistant obsessive compulsive disorder: a case series. J Obsessive Compuls Relat Disord 2013; 2:48.
* Mataix-Cols D, Turner C, Monzani B, et al. Cognitive-behavioural therapy with post-session D-cycloserine augmentation for paediatric obsessive-compulsive disorder: pilot randomised controlled trial. Br J Psychiatry 2014; 204:77.
* Hezel DM, Beattie K, Stewart SE. Memantine as an augmenting agent for severe pediatric OCD. Am J Psychiatry 2009; 166:237.
* Allen CH, Kluger BM, Buard I. Safety of Transcranial Magnetic Stimulation in Children: A Systematic Review of the Literature. Pediatr Neurol 2017; 68:3.
* Zewdie E, Ciechanski P, Kuo HC, et al. Safety and tolerability of transcranial magnetic and direct current stimulation in children: Prospective single center evidence from 3.5 million stimulations. Brain Stimul 2020; 13:565.
* McDougle CJ, Price LH, Goodman WK, et al. A controlled trial of lithium augmentation in fluvoxamine-refractory obsessive-compulsive disorder: lack of efficacy. J Clin Psychopharmacol 1991; 11:175.
* Pigott TA, Pato MT, L'Heureux F, et al. A controlled comparison of adjuvant lithium carbonate or thyroid hormone in clomipramine-treated patients with obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychopharmacol 1991; 11:242.
* Grady TA, Pigott TA, L'Heureux F, et al. Double-blind study of adjuvant buspirone for fluoxetine-treated patients with obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry 1993; 150:819.
* Storch EA, Merlo LJ, Larson MJ, et al. Impact of comorbidity on cognitive-behavioral therapy response in pediatric obsessive-compulsive disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008; 47:583.
* Garcia AM, Sapyta JJ, Moore PS, et al. Predictors and moderators of treatment outcome in the Pediatric Obsessive Compulsive Treatment Study (POTS I). J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2010; 49:1024.
* Skarphedinsson G, Compton S, Thomsen PH, et al. Tics Moderate Sertraline, but Not Cognitive-Behavior Therapy Response in Pediatric Obsessive-Compulsive Disorder Patients Who Do Not Respond to Cognitive-Behavior Therapy. J Child Adolesc Psychopharmacol 2015; 25:432.
* Thienemann M, Murphy T, Leckman J, et al. Clinical Management of Pediatric Acute-Onset Neuropsychiatric Syndrome: Part I-Psychiatric and Behavioral Interventions. J Child Adolesc Psychopharmacol 2017; 27:566.
* Swedo SE, Leonard HL, Rapoport JL. The pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infection (PANDAS) subgroup: separating fact from fiction. Pediatrics 2004; 113:907.Topic 90748 Version 24.0


---

## 🔗 Связи в атласе:

* 📂 **Родительский раздел:** [[🔁 ОКР, ПТСР и стрессовые расстройства]]

* 🔄 **Смежные темы раздела:**

  - [[Посттравматическое стрессовое расстройство у детей и подростков — обзор лечения]]

  - [[Посттравматическое стрессовое расстройство у детей и подростков — психотерапия, ориентированная]]